http://es.geocities.com/sindromedeasperger/Informa/articulos/48.htm

AUTISMO, SINDROME DE ASPERGER Y TRASTORNO SEMANTICO-PRAGMATICO: ¿DONDE ESTAN LOS LIMITES?

Autor: D.V.M. Bishop

Departamento de Psicología, Universidad de Manchester

Bristish Journal o Disorders of Communication 24, 107-121 (1989)

Obtenido de Internet: http://www.jaymugs.demon.co.uk/bishop-htm

Traducción: Cristina Fanlo

RESUMEN

Los criterios de diagnóstico del autismo se han matizado y hecho más objetivos desde que Kanner describiera el síndrome por vez primera, por lo cual existe hoy en día una consistencia razonable en el modo en que este diagnóstico se aplica. Sin embargo, mucho niños no cumplen estos criterios, pero muestran algunos de los rasgos del autismo. Cuando existe un problema en el desarrollo del lenguaje, estos niños tienden a clasificarse como casos de disfasia de desarrollo (o de una determinada deficiencia específica del lenguaje), mientras que los que aprenden a hablar a una edad normal pueden ser diagnosticados con el síndrome de Asperger. Se argumenta que, en vez de pensar en categorías diagnósticas rígidas, deberíamos reconocer que el síndrome nuclear del autismo se difumina en otra formas más suaves del trastorno en las cuales el lenguaje o en comportamiento no verbal pueden estar desproporcionadamente deteriorados.

Christopher, de 4 años de edad, ha sido remitido a un centro multidisciplinario de desarrollo infantil, debido a una preocupación por su fracaso en desarrollar un lenguaje y un comportamiento social normales. Le han reconocido un neurólogo infantil, un psiquiatra infantil, una terapeuta del lenguaje y un psicólogo. En la reunión conjunta sobre el caso, el neurólogo infantil sugiere que el niño tiene una disfasia de desarrollo, basándose en que su comprensión lingüística es pobre y su lenguaje expresivo fuera de la normalidad, pero la audición es normal, la habilidad para realizar tareas no verbales, tales como copiar o hacer puzzles, es correcta y no existe ningún signo neurológico. Sin embargo, el psicólogo piensa que el niño es autista, ya que, junto con su problema de lenguaje, su comportamiento social se ha desarrollado de forma limitada: no juega bien con otros niños y es poco afectuoso con sus padres. El psiquiatra infantil comenta que las dificultades de lenguaje y sociales del niño no son lo suficientemente severas como para poder diagnosticar al niño con autismo infantil: inicia comunicación con otros, establece contacto ocular y le gustan el juego turbulento y las volteretas, pero tiende a ser rechazado por los demás niños, ya que quiere que éstos participen en sus actividades repetitivas y no es sensible a las necesidades de los otros niños. Christopher puede hacer frases largas y complicadas, pero sus respuestas a preguntas que le hacen son a menudo poco apropiadas, y con frecuencia hace él mismo preguntas de otros, mientras ignora las respuestas que recibe. El psiquiatra sugiere un diagnóstico de síndrome de Asperger. La terapeuta del lenguaje dice que un análisis del lenguaje de Christopher muestra que éste es normal desde el punto de vista fonológico y gramatical, pero que existen muchas anomalías en la forma de usar el lenguaje, y la comprensión en un contexto conversacional es pobre. Ella sugiere que se trata de un caso de trastorno semántico-pragmático. El psicólogo responde que el trastorno semántico-pragmático es simplemente otro nombre para el autismo. Se le pide a un pediatra americano que está de visita que comente el caso. Examina a Christopher cuidadosamente y sugiere que es un caso de PDDNOS (trastorno generalizado del desarrollo no especificado en otra parte).

Este escenario es ficticio, pero ilustra la confusión que rodea el uso de la terminología de diagnóstico en un área en la cual la neurología, la psicología y la terapia de lenguaje convergen. Este artículo pretende examinar las distintas etiquetas de diagnóstico existentes en la actualidad, para analizar hasta qué punto se usan con consistencia y si realmente la terminología existente es adecuada para describir el rango de los trastornos que se encuentran.

LA NATURALEZA Y EL PROPOSITO DEL DIAGNOSTICO

Llegado a este punto, el lector puede preguntarse por qué son importantes estas cuestiones. ¿Importa realmente qué etiqueta le ponemos a un niño? Con toda seguridad, lo importante es identificar los problemas y trabajar para solucionarlos. Antes de analizar varias categorías diagnósticas, es necesario responder a estas preguntas y dar alguna justificación del porqué usar etiquetas. Ha habido muchas críticas sobre el "modelo médico" de aproximación a los trastornos del desarrollo, considerándolo inútil en el mejor de los casos y contraproducente en el peor. Una vez que le ponemos una etiqueta a un niño, tendremos probablemente expectativas preestablecidas y podemos olvidar su individualidad. Además, podemos considerar que la etiqueta es una explicación. Una vez que hemos decidido que la etiqueta de "autista" se aplica a Christopher porque tiene problemas al relacionarse con los demás, nos encontramos a nosotros mismos diciendo: "Christopher no se puede relacionar con los demás porque es autista". Aunque estos inconvenientes sean reales, el abandono de las etiquetas diagnósticas supondría una serie de peligros. Sin ellas, no podemos generalizar a partir de la experiencia pasada para planificar un tratamiento o dar un pronóstico. Esto se ilustra bien en un relato presentado en Hansard hace pocos años. Un Miembro del Parlamento, que intentaba presionar para obtener más ayuda especial para los niños con dificultades de lectura, preguntó a los poderes relacionados con este tema cuántos niños eran disléxicos en su región. "No creemos en las etiquetas para los niños, por lo tanto no registramos estos datos" fue la respuesta que obtuvo. Las categorías diagnósticas proporcionan asimismo una estructura para reunir información en un entorno clínico y son vitales si queremos investigar las causas probables y los medios apropiados para tratar los distintos trastornos. Esto no quiere decir que debamos adoptar una aproximación no crítica a las etiquetas que actualmente se usan. Debemos considerarlos como un modo útil de resumir información, pero tenemos que estar alerta frente a la posibilidad de mejorarlos. Argumentaré que en el caso de trastornos como el autismo, puede que sea necesario alejarse de una aproximación estrictamente categórica basada en el síndrome. Por último, debemos estar en guardia frente a los diagnósticos como concreción de los trastornos y no tratarlos como conceptos explicatorios.

DESARROLLO DEL CONCEPTO DE AUTISMO

Descripción del síndrome por Kanner

En su primera descripción del síndrome (1943), Kanner afirmó que la condición que describía "era substancialmente diferente y única frente a lo que se había descrito hasta el momento". En este artículo, no intentaba especificar criterios de diagnóstico estrictamente definidos, sino que presentaba historias detalladas sobre los casos de ocho niños y tres niñas, anotando las siguientes características:

1. Incapacidad para relacionarse con la gente, incluyendo miembros de la propia familia del niño, desde su nacimiento.

2. Fracaso para desarrollar el lenguaje, o bien uso del lenguaje anormal, no comunicativo en su mayor parte. Se observaba la inversión pronominal en todos los niños que podían hablar (ocho casos) y ecolalia, preguntas obsesivas y uso ritualista del lenguaje en algunos de ellos.

3. Respuestas anormales frente a objetos y acontecimientos ambientales, tales como comida, ruidos altos y objetos móviles. Kanner consideraba que el comportamiento del niño estaba gobernado por un deseo obsesivo y ansioso por mantener la invarianza del ambiente, lo que implicaba una limitación en la variedad de la actividad espontánea.

4. Buen potencial cognitivo con una memoria mecánica excelente y resultados normales en el test no verbal de Seguin.

5. Normales desde el punto de vista físico. Algunos niños eran un poco patosos al andar, pero todos tenían una coordinación muscular fina buena.

Muchos psiquiatras descubrieron que la imagen clínica descrita por Kanner encajaba con casos asombrosos que habían visto en sus propias clínicas, pero no se produjo un progreso continuado en la documentación y comprensión del autismo. Kanner (1965) se quejó de la existencia de dos corrientes relacionadas en la psiquiatría infantil. Algunos psiquiatras infantiles no aceptaban que el autismo era un síndrome distinto y sugerían que era inútil trazar límites afinados entre el autismo y otros tipos de desarrollo atípico. Otros aceptaban que el autismo era un síndrome, pero aplicaban este diagnóstico de moda de forma demasiado amplia. "... se convirtió en un hábito el diluir el concepto original de autismo infantil diagnosticando como tal múltiples condiciones dispares que muestran uno u otro síntoma aislado como parte integrante del síndrome en su conjunto. Casi de un día para otro, parecía que el país estaba poblado por una multitud de niños autistas". Wing (1976) observó que otros profesionales interpretaban el resumen de Kanner sobre las características de su síndrome de un modo demasiado restringido, de tal modo que no se diagnosticaba autismo a menos que el niño no mostrara ningún signo de conciencia de la existencia de otras personas, a pesar de que ninguno de los casos de Kanner estaba tan severamente afectado. Para añadir confusión, había una discusión continua sobre si el autismo era una forma temprana de esquizofrenia, un debate que al que no ayudaba nada el hecho de que no hubiera consenso sobre la naturaleza y el diagnóstico de la propia esquizofrenia.

Especificación de los criterios diagnósticos

Rutter (1978a) documentó el caos que reinó durante varios años después del primer trabajo de Kanner, en los cuales una gran cantidad de terminología (por ejemplo, autismo infantil, psicosis infantil, esquizofrenia infantil) se aplicaba de forma poco consistente a los niños que mostraban algunas o todas las características clínicas de los primeros casos de Kanner. Rutter abordó la cuestión de hasta qué punto se podía considerar que el autismo era un síndrome y cómo se relacionaba con otros trastornos. Concluyó que, aunque había aún muchas cuestiones sin resolver, los investigadores deberían, para evitar ambigüedades, adoptar los siguientes criterios en relación con el comportamiento antes de los 5 años de edad para definir el autismo:

1. Aparición antes de los 30 meses de edad.

2. Desarrollo social deteriorado, con una serie de características especiales y desacoplado con el desarrollo intelectual del niño.

3. Retraso y desviaciones en el desarrollo del lenguaje, que también posee algunas características definidas y que está desacoplado con el nivel intelectual del niño.

4. Insistencia en la invarianza, como se muestra por medio de patrones de juego estereotipados o resistencia al cambio.

A diferencia de Kanner, que hizo una clara distinción entre retraso intelectual y autismo, Rutter argumentó que ambos diagnósticos no se excluían mutuamente. Mediante tests convencionales de medición del CI para clasificar a los niños, se observó que la mayoría de los niños que cumplían los criterios de autismo tenían también retraso mental. Aunque esto parecía estar en contradicción con el artículo original de Kanner, hay que recordar que éste basó su observación sobre el buen potencial intelectual de los niños en el hecho de que éstos tenían buena memoria mecánica y habilidad para hacer puzzles. Estudios posteriores mostraron que muchos niños autistas tenían estas habilidades, a la vez que eran muy limitados en otras áreas de funcionamiento. La extensión del retraso mental asociado con el autismo afectará a la terapia y el pronóstico, pero el nivel del CI no es el la actualidad un factor que decida si el niño debe ser diagnosticado o no con autismo.

Rutter advirtió que estos criterios diagnósticos pueden dejar muchos temas sin solucionar, en particular el tema de si existían o no diversos subtipos de autismo y cómo clasificar a los niños que mostraban algunas pero no todas las características del autismo. No obstante, como base para revisar la investigación, hizo mucho hincapié en apoyar los criterios propuestos como los mejores disponibles para definir el síndrome del autismo de un modo válido y con contenido. Aunque sus criterios diagnósticos también ha sufrido críticas (Waterhouse, Fein, Nath & Snyder, 1987), han sido ampliamente adoptados y han constituido la base para la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III ) publicado por la American Psychiatric Association en 1980 y revisado en 1987 (DSM-III-R). En su ultima revisión, el término de "trastorno autista" remplazó el de "autismo infantil", reconociendo tanto el hecho de que muchos trastornos autistas aparecen por primera vez en la niñez, como que el término de "autismo infantil" no resulta apropiado para los individuos autistas que maduran y se convierten en adultos.

Variabilidad en la interpretación de los criterios diagnósticos

Esta clarificación de los criterios diagnósticos fue ampliamente bienvenida como un paso para que los investigadores pudieran seleccionar niños con características comunes y comunicarse entre ellos teniendo claro que hablaban del mismo síndrome. Sin embargo, subsistían puntos difíciles cuando se trataba de aplicar estos criterios.

El primero de ellos es que el lenguaje utilizado para describir los síntomas necesita de una interpretación subjetiva. Considere la siguiente descripción de una discapacidad cualitativa en la relación social recíproca:

"En la infancia, estas deficiencias se manifestaron por una falta de caricias, falta de contacto ocular y respuesta facial, así como por indiferencia o aversión hacia el afecto y el contacto físico.... Los adultos pueden ser tratados como intercambiables, o bien el niño puede agarrarse mecánicamente a una persona específica (DSM-III-R)".

¿Significa esto que un niño no es autista si se aproxima a otra gente, parecen gustarle las caricias o establece contacto ocular? Varios autores han mostrado que hay muchos niños que presentan un deterioro sostenido en sus relaciones sociales, pero que no muestran aversión al contacto físico con la gente y pueden, por ejemplo, responder positivamente cuando se les hace cosquillas (Rutter, 1978a; Mundy, Sigman, Ungerer & Sherman, 1986; Volkmar, Cohen & Paul, 1986). Para obtener una mayor consistencia en el diagnóstico, es crucial que distingamos entre anomalías que tienen que estar necesariamente presentes para establecer un diagnóstico de autismo y comportamientos que son característicos, pero no aspectos invariables del autismo. En el DSM-III-R, los criterios para el autismo se han especificado de tal modo que la presencia de uno o dos comportamientos sociales más normales o comunicativos, tales como el contacto ocular o disfrutar con las caricias, no descarta el diagnóstico si otros aspectos de la interacción social recíproca (por ejemplo, imitación, juego social o habilidad para establecer relaciones con sus iguales) son claramente anormales.

Cambios en el cuadro clínico con la edad

Aparte de los problemas para decidir qué comportamientos constituyen características diagnósticas necesarias y suficientes, pueden darse desacuerdos cuando no se consigue apreciar cómo puede cambiar el cuadro clínico con la edad. Rutter (1978a) afirmó explícitamente que el diagnóstico debería estar basado en el comportamiento antes de los 5 años de edad, y la descripción del DSM-III-R anterior menciona específicamente que ésta es la manera en que la discapacidad social se manifiesta en la infancia. En su estudio original, Kanner (1943) describió cómo cambian los niños autistas cuando se hacen mayores:

"Entre los 5 y los 6 años, abandonan gradualmente la ecolalia y aprenden de modo espontáneo a usar los pronombres personales adecuadamente. El lenguaje se vuelve más comunicativo, al principio como un ejercicio de pregunta-respuesta y más adelante, con mayor espontaneidad en la construcción de frases. La comida se acepta sin dificultad. Los ruidos y los movimientos se toleran mejor que antes. Las rabietas de pánico disminuyen. La tendencia a la repetición adquiere la forma de preocupaciones obsesivas. Se establece contacto con un número limitado de personas, de dos formas: las personas se incluyen en la vida del niño en el mismo grado en el que satisfacen sus deseos, contestan a sus preguntas obsesivas, le enseñan a leer y a hacer cosas."

Este cambio en el cuadro clínico puede ser sorprendente para el profesional al que se le ha enseñado que el niño autista tiene un profundo deterioro en sus relaciones sociales y problemas de lenguaje, y tiene delante a un niño de 10 años que, aunque resulta social y lingüísticamente "raro", intenta hacer amigos, busca a los demás e inicia de buen grado una conversación con ellos. En el DSM-III-R se hace énfasis en el cuadro clínico cambiante, dando más ejemplos de comportamientos anómalos característicos de niños de más edad.

La falta de una perspectiva ontogenética puede producir gran confusión, tanto a padres como a profesionales. Una madre a la que se le ha dicho que su niño de 3 años tiene autismo y que este trastorno es incurable, puede malinterpretar esto en el sentido de que no puede esperar ningún cambio en absoluto en las habilidades o en el comportamiento de su hijo. La gente con estas ideas es probable que se conviertan en seguidores de tratamientos no convencionales, cuyos patrocinadores explotan el hecho de que los padres no esperan ningún cambio, y por lo tanto están dispuestos a atribuir cualquier cambio que ocurra al tratamiento.

LAS ZONAS LIMITROFES DEL AUTISMO

Se han considerado tres razones para el desacuerdo en relación con el diagnóstico del autismo: utilización de distintos criterios de diagnóstico, subjetividad de los síntomas utilizados como criterios de diagnóstico y cambios en el cuadro clínico con la edad. El reconocimiento de estas dificultades y los intentos para superarlas has conducido sin duda alguna a un consenso mucho mayor en lo que se refiere a cómo se aplica la etiqueta de diagnóstico. Sin embargo, a pesar de que la especificación de criterios de diagnóstico bien definidos ha facilitado el que diferentes observadores se pongan de acuerdo sobre qué niños son autistas, seguimos todavía con el problema de cómo clasificar al niño que es claramente no normal, tiene algunas características autistas, pero no cumple los criterios de autismo o de cualquier otro trastorno. No hay duda de que dichos niños existen. Virtualmente todo síntoma característico del autismo puede ser observado en niños que no encajan en esta categoría de diagnóstico. Rutter (1966) investigó en los archivos del hospital Maudsley correspondientes a un periodo de más de 9 años, para localizar a todos aquellos niños preadolescentes a los cuales se les había dado un diagnóstico inequívoco de psicosis infantil, síndrome de esquizofrenia infantil o autismo infantil, y comparó las anotaciones de este grupo "psicótico" con las de un grupo de control clínicamente heterogéneo, formado por niños no psicóticos que eran atendidos en el mismo departamento, acoplados por edad y por coeficiente de inteligencia. Se comparó la frecuencia de los distintos síntomas para los dos grupos y, tal y como se esperaba, la frecuencia de las anomalías en las relaciones interpersonales, en el lenguaje y en los fenómenos ritualistas y compulsivos era mayor en el grupo psicótico que en el no psicótico. No obstante, todos los tipos de comportamientos anómalos observados en el grupo psicótico se encontraron también en los niños no psicóticos, por ejemplo ecolalia en 29 de los 63 niños psicóticos y en 19 de los 63 niños no psicóticos; inversión pronominal en 19 de los niños psicóticos y 8 de los no psicóticos; relaciones anormales en 26 de los niños psicóticos y 12 de los no psicóticos. Rutter concluyó que las diferencias entre ambos grupos residían fundamentalmente en la forma de los síntomas y hasta cierto punto en su severidad. En un estudio epidemiológico, Gillberg (1984) descubrió que, mientras que los casos de autismo se detectaban con facilidad utilizando los criterios de Rutter, se identificaron a muchos otros niños con "rasgos autistas".

Subtipos de los Trastornos Generalizados (o Profundos) del Desarrollo

La Asociación Americana de Psiquiatría (1980) reconoció la existencia de casos que se parecen al autismo, pero que no cumplen los criterios de diagnóstico para este trastorno. Se tuvieron en cuenta las preocupaciones existentes al abordar estos casos en la revisión del DSM-III realizada en 1987. En el DSM-III-R, los "trastornos generalizados del desarrollo" incluyen todos aquellos trastornos en los cuales existe un deterioro cualitativo en el desarrollo de (1) la interacción social recíproca, (2) la comunicación (verbal y no verbal) y (3) la actividad imaginativa. El trastorno autista es un tipo de trastorno generalizado del desarrollo severo, que aparece en la temprana infancia o en la infancia, en el cual una serie de discapacidades sociales y comunicativas severas se asocian con un repertorio marcadamente restringido de actividades e intereses. Sin embargo, se reconoce que puede darse un trastorno generalizado del desarrollo de una forma menos severa y prototípica, en cuyo caso se aplica la etiqueta de "trastorno generalizado del desarrollo no especificado en otra parte" (PDDNOS).

Síndrome de Asperger

En el Reino Unido, no se usa de modo generalizado el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo, habiéndose hecho muy popular el diagnóstico de "síndrome de Asperger" para referirse a individuos con algunos rasgos autistas, pero que no encajan en todos los criterios del autismo (Tantam, 1988). La descripción de este síndrome por parte de Asperger fue realizada un año después que la publicación original de Kanner, pero era mucho menos conocida. Los niños descritos por Asperger se caracterizaban por ser pedantes, patosos, con intereses obsesivos y un comportamiento social deficiente. Wing popularizó su trabajo en un artículo publicado en 1981, y observó que existían muchas similitudes entre el síndrome de Asperger y el de Kanner, lo cual dificultaba el saber si estaban describiendo el mismo síndrome con diferentes grados de severidad o trastornos distintos. El punto de vista más popular parece el de que el "síndrome de Asperger" es un sinónimo del autismo de un tipo menos severo (Schopler, 1985). Sin embargo, parece que hay algunas ventajas en mantener este término. En primer lugar, todavía existe un debate de hasta qué punto se solapa el síndrome de Asperger con el autismo (Nagy & Szatmari, 1986; Szatmari, Bartolucci, Finalyson & Krames, 1986; Rutter & Schopler, 1987). En segundo lugar, el pronóstico para el síndrome de Asperger es considerablemente mejor que para el autismo clásico. Por este motivo, varios especialistas (por ejemplo, Wing, 1981; Howlin, 1987) han abogado en favor de usar el término de "síndrome de Asperger", aunque aceptando que las diferencias entre éste y el autismo pudieran ser simplemente una cuestión de grado. Tantam (1988) argumentó que, sin esta categoría, se dejaba a estos niños en un limbo diagnóstico, y en consecuencia, sus problemas no eran reconocidos ni se les proporcionaban cuidados para ellos, ya que sus déficits no eran lo suficientemente severos o extendidos como para ser considerados con el términos "autista". El número de niños afectados no es despreciable: Gillberg y Gillberg (1989) encontraron que el síndrome de Asperger era cinco veces más frecuente que el autismo. Otra razón práctica para conservar el término de "síndrome de Asperger" es que puede ser un diagnóstico más aceptable para padres y profesionales, muchos de los cuales tienen una visión estereotipada del autismo, basada en el cuadro clínico de niños pequeños (Wing, 1986).

Mesibov, Schopler y Hearsey (en prensa), se refieren a la organización visual del

entorno y las actividades para la comprensión como "enseñanza estructurada". Para la

consecución de este objetivo, recomiendan lo siguiente (coincido y estoy parafraseando

sus recomendaciones):

1. Areas consistentes, visualmente claras y dispuestas funcionalmente para (y también

límites entre) actividades específicas, tales como juego, trabajo individual e independiente,

aperitivos, habilidades de auto-ayuda, y de transición entre actividades (tal

como se mencionó anteriormente);

2. Programas, visualmente claros, de actividades secuenciadas, tanto para la clase

general como para cada niño -en forma de una secuencia de objetos, fotografías, dibujos,

símbolos, y10 palabras que describan actividades en el orden que sucederán;

3. Sistemas individuales de trabajo, esto es, programaciones visuales que transmiten

información visual sobre los pasos sucesivos en una taredactividad dada, es decir,

información sobre (a) qué trabajo se va a realizar, (b) cuánto trabajo hay, (c) cómo

sabrá el niño que ha terminado, y (d) qué sucederá después de que el trabajo se haya

completado -la información transmitida (igual que se ha descrito antes para programas

visuales) en forma de una secuencia de objetos, fotografías, dibujos, símbolos y10 palabras,

y ligada en lo posible a una serie de cestas o cajas que contengan los materiales

necesarios para los pasos sucesivos de la taredactividad;

4. Estructura visual, es decir, tareas con materiales visualmente precisos y modelos

que estén visualmente organizados, con instrucciones visuales que los acompañen (una

representación visual de cómo se debe llevar a cabo la tarea, dónde están los materiales

necesarios, y dónde deben colocarse para la finalización de la tarea o el paso de la

tarea);

5. Rutinas, es decir, maneras sistemáticas de llevar a cabo tareas, tales como primero

trabajar, después jugar, de izquierda a derecha, y de arriba a abajo;

6. Enseñanza de métodos que faciliten el aprendizaje y la realización de la tarea,

incluyendo instrucciones claras y simples, ayudas físicas, visuales, gestuales, y10 verbales,

y refuerzos apetecibles.

Puede parecer, a primera vista, que la organización del entorno y las actividades

para una comprensión más fácil implica una intensificación de la estructura, que se

opone a la enseñanza del lenguaje en contextos naturales y la elicitación de fuertes

motivos personales para la comunicación. Sin embargo, éste no es el caso. El objetivo

no es utilizar sólamente uno de los enfoques, sino encontrar un equilibrio entre los dos.

Los niños autistas necesitan ayuda para la comprensión de las tareas y de las transiciones,

para anticipar el futuro, y para hacer del lenguaje una herramienta personal para la

comunicación espontánea. La organización visual clara de las actividades y el entorno

divide el mundo de los niños en contextos comprensibles y manejables. Mientras los

niños aprenden a diferenciar entre contextos, en especial entre los periodos de enseñanza

y los períodos de juego (un logro que les llega de forma natural con el tiempo),

aprenden dónde y cuándo son apropiadas la comunicación espontánea y el jugueteo, y

cuándo y dónde son apropiados los esfuerzos determinados por una tarea y orientados a

un fin. Incluso es más fácil para ellos utilizar habilidades débiles que necesitan reforzarse,

tales como el lenguaje espontáneo para la consecución de objetivos personales,

en contextos comprensibles, delimitados y no-frustrantes.

ENSEÑANZDAE L LENGUAJE Y DÉFICITS AUTISTAS

En las secciones precedentes he esbozado técnicas cuyo uso, creo, refuerza la eficacia

de la enseñanza del lenguaje signado y habla signada. La enseñanza del lenguaje en

contextos naturales y la elicitación de fuertes motivos personales para la comunicación

ayudan a incrementar la espontaneidad y funcionalidad personal del lenguaje. La integración

de otras formas de comunicación aumentativa en la enseñanza del lenguaje signado

y la enseñanza del habla signada, refuerzan directamente la representación interna

del lenguaje del niño. La organización del entorno y las actividades para la comprensión

reducen los efectos obstaculizadores de la no-comprensión, y la frustración frente

al aprendizaje y uso del lenguaje. Sin embargo, este es el caso no sólo de los niños

autistas, sino de los niños retrasados mentales que no son autistas. La pregunta que

surge entonces es: ¿Cómo ayuda la enseñanza del lenguaje que proporcionamos a los

niños autistas a superar sus déficits autistas específicos, en oposición a aquellos déficits

que comparten con niños disminuidos mentales que no son autistas?.

Una forma de enfocar esta cuestión es distinguir entre terapia y enseñanza. Podría

decirse que el objetivo principal de la terapia es la promoción del desarrollo cognitivoevolutivo

y socio-emocional; el objetivo principal de la enseñanza, la comunicación de

nueva información. Desde este punto de vista, la enseñanza del lenguaje en contextos

naturales y la elicitación de fuertes motivos personales para la comunicación, parecería

más terapéutica que educativa, más enfocada hacia el desarrollo que hacia la comunicación

de nueva información y, por tanto, una buena manera de ayudar a los niños a superar

sus déficits autistas específicos. Por otra parte, la integración de otras formas de

comunicación aumentativa en la enseñanza del lenguaje signado y la enseñanza directa

de habla signada, parecería mas educativa que terapéutica, más enfocada en la conlunicación

de nueva información que en el desarrollo. La organización del entorno y las

actividades para la comprensión estaría en medio, es decir, se enfocaría tanto hacia la

comunicación de nueva información sobre como ejecutar tareas y desenvolverse a lo

largo del día, como hacia el desarrollo, la eliminación de la no-comprensión y de las

frustraciones relacionadas con ella como impedimentos para el aprendizaje y uso del

lenguaje.

Por supuesto, nuestro objetivo como profesores no es proporcionar terapia sin enseñanza,

o viceversa, sino encontrar el equilibrio adecuado entre los dos enfoques. Ayudar

a superar los déficits, núcleo de la terapia, facilita a los niños autistas recibir nueva

información, núcleo de la enseñanza, y la nueva información facilita la superación de

los déficits.

Sin embargo, puede afirmarse razonablemente que la formulación, en términos de

equilibrio entre terapia e instrucción, no consigue responder a la pregunta original sobre

si la enseñanza del lenguaje ayuda en realidad a los niños a superar sus déficits autistas

específicos o no. Para responder a esta pregunta se podría afirmar en cambio que necesitaríamos,

en primer lugar, precisar la naturaleza de los déficits autistas específicos; en

segundo lugar, determinar de qué manera el lenguaje empobrecido de los niños refleja

estos déficits, o constituye en sí mismo un déficit; y en tercer lugar, demostrar con precisión

la forma en que cada una de nuestras técnicas de enseñanza afecta a cada uno de

los déficits. Este es un conjunto formidable de problemas del que no creo que tengamos,

hasta ahora, una comprensión suficiente del autismo como para responder.

Permítanme terminar este trabajo, por tanto, con algunas breves especulaciones que

creo que están empezando a ser apoyadas por la literatura científica sobre los déficits

autistas. En mi opinión, el autismo infantil puede contemplarse como derivado de dos

conjuntos interconectados de déficits básicos. El primero es el de los déficits profundos

en el interés social, la comprensión/con~iencias ocial, el juicio social, y las habilidades

sociales. Estos déficits son mencionados eil la literatura en términos de una deficiente

"teoría de la mente" (Baron-Cohen, Tager-Flusberg, y Cohen, 1993). El segundo conjunto

es el de los déficits profundos de auto-conciencia, auto-regulación, y resolución

planificada de problemas. Estos déficits están ahora empezando a ser estudiados, y son

mencionados en la literatura en términos de deficientes "funciones ejecutivas" (Ozonoff,

Pennington, y Rogers, 1991; Prior y Hoffman, 1990). Supongamos, para esclarecer

el tema de discusión, que los déficits de teoría de la mente y de las funciones ejecutivas

son en efecto los polos principales de la definición del autismo como síndrome. Si

éste es el caso, entonces la enseñanza del lenguaje debe ser un elemento significativo

para el desarrollo de los niños autistas, ya que el lenguaje media tanto en el desarrollo

de las relaciones con los otros como con uno mismo. Es más, la enseñanza del lenguaje

en contextos naturales y la elicitación de fuertes motivos para la comunicación deben

tener un gran énfasis en la enseñanza, ya que estas técnicas ayudan a incrementar la

funcionalidad personal del lenguaje y la interrelación social.

REFERENCIAS

BARON-COHESN.;, TAGER-FLUSBERHG.;, and COHEND, . J. (Eds.), (1993): Understanding Other

Minds: Perspectives from Autism. Oxford University Press. London.

DAWSONG, . and GALPERTL,. (1990): Mothers' use of imitative play for facilitating social responsiveness

and toy play in young autistic children, Development and Psychopatology, 2,

151-162.

MESIBOVG, . B.; SCHOPLERE,. ; and HEARSEYK,. : Structured teaching. In E. SCHOPLEaRn d G. B.

MESIBOV(E ds.): Assessment and Treatment of Behavior Problems in Autism. Plenum Press.

New York, in press.

MUSSELWHITCE., R. and St. LOUI~K,. W. (1988): Communication Programming for Persons

with Severe Handicaps. Little, Brown and Company. Boston.

OZONOFFS, .; PENNINGTOBN. , F.; and ROGERSS, . G. (1991): Executivefunction deficits in highfunctioning

autistic individuals: Relationship to theory about mind, Journal of Child Psychology

and Psychiatry, 32, 1081-1 105.

PRIORM, . and HOFFMANW, . (1990): Brief report: Neuropsychological testing of autistic childen

through un exploration with frontal lobe test. Joumal of Autism and Developmental Disorders,

20,581-590.

PRIZANTB, . M. and SCHULERA, . L. (1987): Facilitating communication: Theoretical foundations.

In D. J. COHENa nd A. M. DONNELLA(NE ds.): Handbook of Autism and Pervasive

Developmental Disorders. John Wiley & Sons. New York.

SHAEFFERB,. ; MUSIL,A .; and KOLLINZAGS,. (1980): Total Communication: A Signed Speech

Program for Nonverbal Children. Champaign, 111: Research Press.

SCHULERA, . L. and PRIZANTB,. M. (1987): Facilitating communication: Prelanguage approaches.

In D. J. COHENa nd A. M. DONNELLA(NE ds.): Handbook of Autism and Pervasive

Developmental Disorders. John Wiley & Sons. New York.0

http://www.aetapi.org/congresos/salamanca_93/comunicativo_03.pdf

LA MEJORA DE LA ENSEÑANZA DEL LENGUAJE

PARA NIÑOS AUTISTAS*

Benson Schueffer

Por ejemplo, un niño de nivel bajo puede conocer el signo "comer" y ser

capaz de diferenciar entre manzanas y galletas (y preferir una a otra), pero no conocer

los signos "manzana" y "galleta". Mientras está en el proceso de aprendizaje de los dos

signos, el profesor puede permitirle escoger entre manzanas o galletas signando

"comer", y después señalar a unas u otras, o, en ausencia de los alimentos, señalar a sus

fotografías (o dibujos). Es posible que, mientras el niño está aprendiendo los signos

para los objetos, el permitirle usar el signo en combinación con el gesto de señalar

pueda facilitar el dominio de los signos.

De modo similar, a un niño de nivel más alto, enel proceso de aprendizaje de los

signos "saltar" y "aplaudir", se le puede dejar señalar un dibujo de una-de las dos acciones

para mandar a su profesor que la ejecute. Es decir, se le puede permitir signar el

nombre de su profesor, y después señalar a un dibujo de saltar o aplaudir. Es posible

que al permiterle hacer esto en el proceso de aprendizaje de los signos se facilite el

dominio de éstos.

De modo más general, y en mi opinión, verdaderamente merece la pena investigar

la posibilidad de que integrar el señalar a objetos o dibujos (o el uso de otras formas de

comunicación aumentativa) en el lenguaje signado, pueda facilitar el dominio de signos

no completamente aprendidos. Supongo que el aprendizaje se vería facilitado sólo

cuando el niño comprende, o puede aprender muy fácilmente, la conexión entre los

objetos y sus representaciones (dibujos en los ejemplos anteriores) en la forma de

comunicación aumentativa añadida. Con otras palabras, el niño necesitaría comprender,

o ser capaz de aprender fácilmente, la relación entre señalar y obtener un objeto, entre

el dibujo y el objeto que representa, entre un símbolo y el objeto que representa, etc. La

base cognitiva para facilitar el dominio del signo reforzaría las representaciones internas

del signo, que se deriva de su integración con las correspondientes representaciones

internas en la forma de comunicación aumentativa añadida.

ENSEÑANZDAIR ECTA DEL HABLA SIGNADA

En Schaeffer, Musil, y Kollinzas (1980), y Schaeffer (1980), yo recomendaba enseñar

a los niños el habla signada siguiendo su ritmo, esto es, reforzando y clarificando

sólamente aquellas expresiones de habla signada que los niños produjeran inicialmente

por sí mismos, y no enseñándoles a producir en habla signada funciones, contenidos y

formas lingüísticas que ellos todavía no hubieran convertido de signos a habla signada.

Mi opinión actual es, teniendo en cuenta programas actuales intensivos de instnicción

en lenguaje signado y entrenamiento de imitación verbal, que después de que los niños

inicien algún tipo de habla signada por sí mismos, es apropiado enseñarles directamente

a producir en habla signada aquellas formaslunidades lingüísticas que ya producen por

sí mismos en signos. La razón del cambio: el inicio del habla signada por un niño, en el

contexto de programas actuales intensivos de instrucción en lenguaje signado y entrenamiento

de imitación verbal, es un fenómeno sólido, difícilmente alterable. Enseñar al

niño a producir en habla signada aquellas unidadeslformas que ya signa por sí mismo,

sólo aumentará, por tanto, la tasa de producción de su habla signada, y no interferirá en

la adquisición. A continuación, presento unas pautas para la enseñanza directa del habla

signada:

1. Enseñe al niño a imitar (pronunciar) las palabras correspondientes a los signos

que conoce.

2. Enseñe al niño a imitar en habla signada las unidades lingüísticas cuyos signos

utiliza y cuyas palabras imita separadamente (requiera la misma claridad verbal y en el

signo, de la que el niño es capaz en cada modalidad por separado).

3. Enseñe al niño a usar su habla signada en un contexto funcional limitado:

a) Introduzca objetos y dibujos (o palabras impresas si tiene un vocabulario

visual), que correspondan a las unidades lingüísticas que el niño puede imitar en habla

signada;

b) Pregunte al niño ''¿Qué es esto?" ''¿Qué quieres?" o "Lee esto";

c) Enseñe al niño a responder utilizando habla signada (requiera la misma claridad

verbal y en el signo de la que el niño era capaz cuando sólo estaba imitando);

d) Proporcione práctica en imitación verbal e imitación de habla signada si el niño

no articula con claridad un concepto de habla signada al usarlo.

4. Enseñe al niño a usar conceptos de habla signada que produzca espontáneamente

en una variedad amplia de contextos, fuera de las lecciones de habla signada:

a) Requiera la misma claridad en el habla signada de la que el niño era capaz en las

lecciones de habla signada, al interactuar con él en contextos fuera de la lección (como

la comida, recreo y juego libre);

b) Animelenseñe al niño a usw su habla signada no únicamente con una unidad lingüística

cada vez, sino también en construcciones de varias unidades;

c) Si el niño muestra capacidad e interés, enseñele a leer y10 escribir las unidades

lingüísticas que usa espontáneamente en habla signada.

5. Introduzca los niveles 1) al 4) arriba mencionados por orden, uno cada vez.

Cuando el niño inicia un nuevo nivel con una unidad lingüística que dominó en los

anteriores, continúe sin embargo en el nivel previo con otros conceptos nuevos.

Finalmente, los niveles 1) al 4) serán parte del programa educativo del niño.

ORGANI~.ACDI~ELN E NTORNO Y ACTIVIDADES PARA LA COMPRENSI~N

La última técnica para mejorar la enseñanza del lenguaje que trataré es la organización

visual del entorno y las actividades para la comprensión. Los niños autistas tienen

grandes dificultades para abordar las transiciones entre actividades, las transiciones

entre un paso de una actividad al siguiente, los cambios en la rutina, y en general, grandes

dificultades en autorregularse a lo largo del día y comprender el mundo que les

rodea. Todo lo que se pueda hacer para reducir estas dificultades facilitará el aprendizaje

del lenguaje. Esto es debido a que las frustraciones relacionadas con la no-comprensión

de las actividadeslsituaciones sociales, de juego y académicas, interfieren en gran

medida en el aprendizaje y uso del lenguaje. Organizar el entorno y actividades de los

niños de forma que haga la comprensión más fácil es, por tanto, una manera efectiva de

facilitar el aprendizaje del lenguaje.

http://209.85.173.104/search?q=cache:0DdSpmVSDJkJ:www.aetapi.org/congresos/salamanca_93/comunicativo_03.pdf+Juego+y+Comunicacion+en+Autismo&hl=es&ct=clnk&cd=13&gl=mx

 (fuente)

LA MEJORA DE LA ENSEÑANZA DEL LENGUAJE

PARA NIÑOS AUTISTAS*

Benson Schueffer

EE. UU.

RESUMEN: En este artículo trato cuatro técnicas para mejorar la enseñanza del

lenguaje para niños autistas, es decir, para incrementar las capacidades comunicativas

sobre y por encima de las adquisiciones derivadas de la instrucción en lenguaje de signos

y habla signada. Las cuatro técnicas incluyen: 1. la enseñanza del lenguaje en contextos

naturales, y la elicitación de fuertes motivos personales para la comunicación;

2. la integración de otras formas de comunicación aumentativa en la instrucción del

lenguaje de signos y habla signada; 3. la enseñanza directa del habla signada; y 4. la

organización visual del entorno y las actividades escolares, para facilitar la comprensión

y la auto-regulación. Después paso a considerar brevemente si la enseñanza del

lenguaje reduce o no los déficits autistas específicos de los niños autistas.

Schaeffer, Musil y Kollinzas (1980) describen técnicas para enseñar lenguaje de

signos, habla signada (signos y palabras producidos simultáneamente), y habla para

niños autistas no verbales o parcialmente verbales. Las técnicas aprovechan el hallazgo

de que los niños autistas instruídos en lenguaje de signos usan los signos espontáneamente,

y que algunos progresan desde los signos al habla signada y al lenguaje. Por

tanto, la enseñanza está basada en pautas para aumentar al máximo la espontaneidad del

lenguaje/comunicaciÓn de los niños, y la probabilidad de que lleven a cabo la transición

desde los signos al habla signada, y desde el habla signada al habla. El resultado de la

utilización de estas técnicas de enseñanza ha sido positivo, especialmente en cuanto a la

comunicación espontánea de los niños.

La pregunta que ahora surge es: ¿Cómo podemos, los profesores y terapeutas que

trabajamos con niños autistas no verbales o parcialmente verbales, mejorar aún más la

enseñanza del lenguaje que proporcionamos, e incrementar sus capacidades comunicativas

sobre y por encima de las adquisiciones derivadas de la instrucción en lenguaje de

signos y habla signada? En el presente artículo, esbozo cuatro vías para la consecución

de esta meta. Más específicamente, trato técnicas para: 1. la enseñanza del lenguaje en

contextos naturales, y la elicitación de fuertes n~otivos personales para la comunicación;

2. la integración de otras formas de comunicación aumentativa en la instrucción

del lenguaje de signos y habla signada; 3. la enseñanza directa del habla signada;

y 4. la organización visual del entorno y las actividades escolares, para facilitar la comprensión

y la auto-regulación. Por último, considero brevemente si sí o no, y de qué

manera, la enseñanza del lenguaje/comunicación ayuda a los niños autistas a superar

sus déficits autistas específicos.

* Traducido por Teresa Sanz Vicario.

CONTEXTONSA TURALES Y MOTIVOS PERSONALES

Cuando mis colegas y yo comenzamos a enseñar lenguaje de signos y habla signada

a niños autistas, adoptamos un enfoque que, retrospectivamente, parece muy académico.

La mayor parte de la instrucción tenía lugar durante lecciones de lenguaje en clase,

era proporcionada mediante ensayos repetidos, y se dirigía a la consecución de criterios

de dominio muy especificados (porcentaje de respuestas correctas sobre un determinado

número de ensayos). Esta forma de enseñanza promovía una intensa relación entre

nosotros y los niños, y, además, era muy efectiva para transmitir información rutinaria

sobre signos, palabras, y funciones/estmcturas lingüísticas. Sin embargo, no orientó,

tan bien como sería posible, los temas de generalización y significatividad/funcionalidad

personal del lenguaje para los niños. La instrucción estaba demasiado encapsulada,

y más ligada de lo necesario a los requisitos de la situación de enseñanza, es decir, no

lo suficientemente ligada a las intenciones comunicativas personales de los niños.

Mi sugerencia en este punto es hacer más enseñanza en contextos comunicativos

naturales, desarrollados dentro de la rutina y estructura de la clase, y procurar elicitar

fuertes motivos personales para la comunicación. Me parece que, como profesores y

terapeutas, queremos intentar en nuestra instrucción del lenguaje aproximamos, simular

y animar procesos análogos a los que fundamentan la adquisición del lenguaje in vivo

en niños no discapacitados. Esto no significa que debamos dejar de enseñar explícitamente

formas lingüísticas, contenidos y funciones -los niños autistas no verbales y parcialmente

verbales consiguen muchos mayores progresos en lenguaje con enseñanza

explícita que sin ella-. Tampoco significa que dejemos de tener con ellos una práctica

repetida de las formas lingüísticas, contenidos y funciones que enseñamos. Los niños

necesitan práctica repetida para fortalecer suficientemente su lenguaje para el uso

espontáneo y la generalización más allá del aula. Más bien, debemos buscar un correcto

equilibrio entre la confianza en los contextos comunicativos naturales y los fuertes

motivos personales para la comunicación, con la instrucción relativamente más relajada,

más lúdica y más espontánea que tal confianza implica, y la necesidad muy real de

enseñanza explícita y práctica repetida.

Quizás la razón más poderosa para hacer más enseñanza del lenguaje en contextos

naturales en clase, y para elicitar fuertes motivos personales para la comunicación, sea,

sin embargo, que de este modo es probable que, a largo plazo, hagamos la instrucción

del lenguaje más fácil, fomentemos una mayor espontaneidad, y promovamos la generalización.

Se facilitaría la enseñanza, sugiero, reduciendo en gran medida la necesidad

de entrenamiento en discriminación, para capacitar a los niños a diferenciar entre distintas

formas lingüísticas, unidades de contenido, y funciones. Esto es debido a que los

significados de cada forma, unidad de contenido y función, estarán íntimamente unidos

con, tendrán sus significados definidos para el niño por, el contexto natural en el que

son usados y los fuertes motivos personales que ayudan a satisfacer. Tales uniones facilitan

la comunicación espontánea al disminuir la necesidad de decisiones conscientes

sobre qué signar y10 decir.

Los profesores que están estrechamente relacionados con los niños en sus aulas,

descubren por sí mismos muchos modos de crear contextos naturales, en los cuales buscar

y ayudar a los niños a expresar intereses, intenciones y deseos anteriormente ocultos,

y muchos modos de elicitar fuertes motivos personales para la comunicación. No

obstante, cinco técnicas para el logro de estas metas merecen una mención específica:

periodos de juego escasamente estructurados; objetos fuera del alcance; imitación de

niños; actividades y rutinas de grupo; y tratamiento de sentimientos negativos y conductas

problemáticas como comunicación (véase Prizant y Schuler, 1987; y Schuler y

Prizant, 1987).

Períodos de Juego Escasamente Estructurados: Los profesores pueden intercalar a lo

largo de la jornada educativa periodos de juego escasamente estructurados, durante los

que pueden permanecer cerca y jugar con los niños, descubrir sus intereses, intenciones

y deseos ocultos, y ayudarles a expresar esas comunicaciones incipientes de una forma

lingüística explícita y compartida. Los intereses, intenciones y deseos ocultos se manifiestan

en la proximidad de los niños a objetos, personas y áreas de actividad concretas;

en la dirección de la mirada; en movimientos hacia, llevar de la mano y gesticulaciones;

y en la expresión de sentimientos positivos y negativos. Los profesores que están estrechamente

relacionados con los niños, y observan sus intereses, intenciones y deseos

ocultos, pueden ayudarles a transformarlos, es decir, a expresarlos con signos, habla signada,

y10 emisión de palabras. Por ejemplo, un profesor que ve a un niño de pie junto a

la puerta con su chaqueta, podría ayudarle a signar "fuera", o si le ve señalando a un

libro, ayudarle a signar "libro". A veces, ayudar a los niños puede significar tan sólo

ayudarles a usar signos y10 palabras que ya saben. Otras veces, puede requerir enseñarles

nuevos signos y10 palabras. Los intereses, intenciones y deseos pueden corresponder

a un signo o palabra para un objeto, actividad, o acción, al nombre de una persona, un

sentimiento, o un saludo, y pueden expresarse mejor como una petición, una orden, una

descripción, o incluso una pregunta. Los periodos de juego escasamente estructurados

proporcionan a los profesores excelentes oportunidades para ayudar a los niños a expresar,

como lenguaje compartido, intereses, intenciones y deseos previamente ocultos.

El uso educativo de los periodos de juego puede facilitarse organizando la clase en

centros delimitados de actividad para, por ejemplo, comer, jugar con bloques y juguetes,

dibujar, pintar, jugar con arena, juegos con ordenadores, actividades motoras gruesas,

etc. En los centros delimitados de actividad, con los cuales los niños gradualmente

se familiarizan, los profesores pueden descubrir más fácilmente los intereses, intenciones

y deseos ocultos, ya que los contextos delimitados estrechan el dominio de la búsqueda

(véase más adelante).

Objetos Fuera de Alcance: Las situaciones en las que los niños pueden utilizar el

lenguaje para obtener objetos deseados fuera de su alcance, producen fuertes motivos

personales para la comunicación, y ayudan a hacer el lenguaje más personalmente funcional

para ellos. Para crear tales situaciones, los profesores pueden colocar objetos

deseados por los niños, como comida, juguetes, material de juego o educativo, abrigos

para salir a la calle, etc., en estantes donde sean fácilmente visibles pero estén fuera de

su alcance, o dentro de recipientes (quizás transparentes, o con tapas transparentes) que

sean incapaces de abrir por sí mismos. Esto puede producir fuertes deseos de obtener

objetos visibles pero fuera de alcance. Es posible que los niños se dediquen a llevar de

la mano, a señalar comunicativamente, a pedir y describir los objetos deseados pero no

disponibles, y a pedir ayuda para obtenerlos. Los profesores pueden ayudar a los niños

a convertir sus gestos en lenguaje compartido y ampliar las expresiones signadas y10

habladas que produzcan. Pueden así, utilizar tales comunicaciones iniciadas por los

niños, o intenciones de comunicar, para reforzar y perfeccionar habilidades de lenguaje.

Imitación de los Niños: Los profesores pueden unirse al juego de los niños imitando

sus actividades y comunicaciones. La imitación recíproca durante el juego ayuda a los

profesores a formar parte del mundo psicológico de los niños, y a comprender sus intereses

personales y focos de atención. Incluso más importante, la imitación recíproca

ayuda a insertar las acciones y el lenguaje de los niños en un contexto social compartido,

y promueve mayores interacciones de juego y comunicación entre niñqs y profesores.

Los niños pueden elegir incorporar a los profesores en sus esquemas de juego, y

pueden elegir signar y10 hablar a los profesores; los profesores pueden ofrecer imitaciones

expandidas de los esquemas de juego y del signo y10 habla de los niños, y así poco

a poco ir ampliando sus capacidades de juego y comunicación (v. Dawson, 1990, para

un tratamiento más completo sobre cómo la imitación de los niños autistas durante el

juego puede usarse para promover el crecimiento social y lingüístico).

Actividades y Rutinas de Grupo: Las actividades y rutinas de grupo también ayudan

a insertar las acciones, los signos y10 palabras de los niños al mundo lingüístico/social

compartido. Los profesores pueden establecer diversas actividades de grupo que requieran

interacción social y comprensión/uso del lenguaje, por ejemplo, cantar (con signos),

responder a preguntas simples, reconocer y saludar a compañeros de clase, realizar

acciones simples bajo orden, jugar a juegos sencillos de grupo, etc. Asímismo, pueden

establecer rutinas para iniciar, continuar, finalizar y pasar de una actividad a otra, que

también requieran interacción social y usolcomprensión del lenguaje. Por ejemplo, rutinas

para comenzar, continuar, terminar y pasar de una lección a otra, periodos de juego,

comidas, recreos al aire libre, excursiones al campo, etc. Un niño autista puede no tener

ningún interés o comprensión de los fundamentos sociales de tales actividades y rutinas.

Puede no compartir los motivos sociales que normalmente fomentan la participación

en actividades y rutinas de grupo. Sin embargo, por esta misma razón, es importante

ayudarle a aprender tales motivos sociales compartidos, y a comenzar a

adquirirlos. El niño quizás participe inicialmente de modo automático, pero puede,

finalmente, empezar a desarrollar un sentido de pertenencia social y a adquirir motivos

sociales compartidos, aunque sean rudimentarios. Por tanto, la integración en actividades

y nitinas de grupo que requieran el uso del lenguaje, es una buena herramienta para

facilitar el crecimiento lingüísticolcomunicativo.

Tratamiento de los Sentimientos Negativos y Conductas Problemáticas como

Comunicación: Los sentimientos negativos y las conductas problemáticas pueden contemplarse

como comunicación diferente a la lingüística. Los profesores que atentarnente

observan en los niños expresiones de emociones muy negativas (por ejemplo, rabietas,

gritos y muecas), y conductas problemáticas (por ejemplo, agresión y

destructividad), a menudo saben determinar las funciones comunicativas de estas acciones

y sentimientos. Las emociones muy negativas y las conductas problemáticas pueden

servir como formas de rechazar lo que no se quiere, o expresar frustración sobre la

no-comprensión de una situación (tal como la transición entre actividades). Después de

determinar el posible significado de una emoción negativa y10 problema de conducta, el

profesor puede ayudar al niño a aprender a expresar el significado de su

sentimiento/acción de forma lingüística, en forma de comunicación compartible. Esto

significaría ayudar al niño a aprender a signar y10 decir una etiqueta de sentimiento,

como "furioso" o "triste"; signar y10 decir "no" para expresar rechazo; pedir un objeto

o actividad deseada cuyo signo y10 palabra no recuerda en ese momento (o no es capaz

de pensar en ese momento); producir una descripción de fin de actividad, tal como "se

acabó el tiempo de juego"; o anticipar una actividad futura, como "hora de pintar" o

"comenzar la comida".

Convertir las emociones muy negativas y10 los problemas de conducta en expresiones

lingüísticas con esos significados, hace que el lenguaje sea personalmente funcional

para los niños, liga significados personales a contextos comunicativos compartidos, y

enseña a los niños que los sentimientos difíciles no tienen que convertirse en conductas

difíciles, ni deben romper su unión con el mundo social.

Todas las técnicas anteriores -periodos de juego escasamente estructurados, objetos

fuera de alcance, imitación de los niños, actividades y rutinas de grupo, y tratamiento

de los sentimientos negativos y conductas problemáticas como comunicación- pueden

usarse eficazmente, y mejor que las lecciones muy estructuradas, para enseñar lenguaje/

comunicación en contextos naturales, y para elicitar y unir fuertes motivos personales

para signar y10 hablar.

Sabemos que la instrucción en lenguaje de signos y habla signada promueve el

desarrollo del lenguaje en niños autistas. Sin embargo, los signos son sólo una de las

muchas formas posibles de comunicación aumentativa. Los gestos, objetos, fotografías,

dibujos, símbolos, palabras, tableros de comunicación, ordenadores, y sintetizadores de

habla también pueden utilizarse aumentativamente (v. Musselwhite y St. Louis, 1988,

para un tratamiento en profundidad de sistemas de comunicación aumentativa). No

conozco datos claros que, en el momento presente, nos informen de si la integración en

la enseñanza del lenguaje signado de otras formas de comunicación aumentativa, mejora

o no la efectividad de la enseñanza. Mi creencia, sin embargo, es que éste perfectamente

podría ser el caso, que el uso de otras representaciones de formas, contenidos y

funciones lingüísticas, como apoyo a los signos y habla signada, podría fortalecer muy

bien el lenguaje de los niños autistas. Indudablemente este tema merece un estudio

meticuloso.

Supongamos que un niño que esté aprendiendo los signos para dos objetos (o actividades)

deseables es capaz de distinguir claramente entre los dos en el mundo físico y en

su mente, pero no es capaz de producir y distinguir con exactitud los dos signos correspondientes.

MODIFICACIÓN DE CONDUCTAS DURANTE EL APRENDIZAJE

 Ponencia presentada en Conferencia en Chat de la Asociación Nuevo Horizonte España - Año 1999

Ponente : Graciela Castellarnau (Argentina). Madre de un niño autista de 8 años. Su hijo comenzó este tratamiento hace dos años y hoy sabe leer y escribir, operaciones simples, y es sociable. Lo que más le cuesta es la relación con sus pares y en eso se está trabajando actualmente.

INTRODUCCIÓN

Ante todo quiero señalar que esta no es una conferencia, pues nada de lo que aquí digo es nuevo, solo es lo que aprendí para ayudar a mi hijo, asi es que tomenlo en todo caso como una experiencia personal, como así tambien que esto no es lo único que se puede hacer para modificar la conducta de un niño, sino lo que yo opté en cuanto a metodos se refiere para modificar la conducta de Agustin.

Las conductas inapropiadas impiden incluir a nuestros hijos a la vida común. Si a esto le agregamos, la segregación y el aislamiento social que se les impone, de no poder desarrollar sus placeres, intereses, y capacidad, acentuamos su discapacidad. Por lo tanto la sociedad no tiene la oportunidad de conocerles ni de apreciales, lo que es todavía mas lamentable.

La modificacion de conducta, por el momento es la base del trabajo terapeutico mas importante.

Todos sabemos que un niño que es agresivo o tiene rabietas no podrá ser abordado para enseñarle y para aprender.

Ponerse firme en el momento adecuado hara que el niño consiga ser una persona sociable y lista para aprender, implica tomar medidas que a veces nos desagradan, por la reaccion que muestran ante la frustración, no es fácil soportarlo y en lo personal les diré que lloré muchisimo mas que él en esos momentos, pienso que no estaba preparada YO aún para enfrentarlo. Pero finalmente me convencí que no podia esperar que surgiera una tecnica mas ligth, por que el tiempo pasaba y ya habia experimentado otros métodos antes que este diera con el objetivo propuesto, conseguir OBEDIENCIA.

A los niños con trastornos del desarrollo les gustan las rutinas, la realización habitual y repetida de una actividad y se muestran poco entusiastas en realizar una nueva.

Pero si hay algo que nos enriquece a todos no solo a estos niños es precisamente realizar varias tareas que son "dificiles’’. Esta perspectiva a veces puede imponer que se tenga que pedir que realice otra cosa que no sea ese ritual de preferencia y gusto y aquí es donde por lo general, empiezan con las manifestaciones de conductas antisociales.

CONDUCTAS INAPROPIADAS

Como no todos los niños funcionan al mismo nivel ha de tenerse en cuenta la comunicación expresiva y receptiva, las características fisicas y motrices, y las aptitudes sociales.

Es indudable que las conductas responden a la necesidad de comunicar ALGO, por eso a la hora de comenzar con un tratamiento de estas características es fundamental:

1. identificar, evaluar, registrar y seleccionar la jerarquía de los síntomas que se modificarán

2. identificar, evaluar y registrar los estímulos que producen determinada conducta.

3. identificar y registrar los gustos,preferencias,habilidades y la calidad de cada uno de estos.

4. diseñar un plan de terapia con los refuerzos positivos, negativos, amonestaciones, extision, etc

5. hacer que las respuestas se dirijan hacia la conducta deseada mediante los refuerzos.

Fuera de estos puntos y por que en mi caso tuvo un significado muy especial en el momento de la evaluacion, fue respetar una de los trastornos mas importantes, que la mayoria de las veces nos indica que a nuestros hijos son diferentes a los demás, el medio de comunicación verbal o no, lo que la persona quiere comunicar y como lo hace o puede hacerlo hasta el momento. Por ejemplo:

• Llamar la atencion para que lo reconozcan y esten atentos a sus demandas: agresión, patadas, pellizcos, mordeduras, tirar objetos,fruncen el ceño, etc.

• Demanda de atención en busca de ayuda: mirada fija, acercamiento fisico, mover las manos, señalar el obejto, etc.

• Rechazo, insatisfacción: realiza una secuencia ritualista

• Llamar la atención sobre un objeto de su interés: mira el objeto luego la persona, utiliza sonidos y ruidos, repite palabras de otras personas fuera de contexto, etc.

Algunas conductas, son dificiles de reconocer por que son tan ligeras y múltiples en su origen que no se alcanzan a identificar los estimulos, ej: cuando algunos niños estan frustrados suelen autolesionarse, o utilizan la conducta inapropiada como un diseño manipulatorio para atraer la atención.

No es fácil por lo tanto identificarla, pero la modificación de conducta debe enfocarse SOBRE LA CONDUCTA, más que abocarse a modificar tanto la conducta como los estímulos. ( Lovaas)

Al comenzar con el tratamiento la regla es empezar con algo sencillo, algo que asegure el éxito, para que pueda recibir un refuerzo positivo. SIN REFUERZO NO HAY APRENDIZAJE, el refuerzo debe ser sinónimo de felicidad, por lo tanto aprendizaje y felicidad deben ir bien unidos.

Tambien evitar estimulos negativos es gratificante.

Ganar cosas negativas, (hacer algo que al niño no le guste), la perdida de refuerzos positivos (ver television), el aislamiento,(perdida de refuerzos durante el mismo) son castigos.

Enseñarle al nino a controlar sus frutraciones a temprana edad es nuestra responsabilidad, porque día a día se tendrán que enfrentar a ellas, producto de su avance. Si tratamos de evitarlas, fomentaremos la adquicisión de estas conductas cada vez mas inapropriadas, llegando a desarrollar la agresión, si es que no la tienen ya y aislándonos del mundo junto con él o en el peor de los casos medicados o internados.

Una de las conductas inapropiadas mas frecuentes son las RABIETAS, generalmente se presentan durante el aprendizaje, cuando se les exige, (tiran objetos al suelo, se arañan, gritan etc), como respuesta a la frustración, (ej: cambio de rutina, de refuerzo etc). En algunos casos la utilizan como maniobra manipulativa para conseguir que abandones las exigencias y las retires, pero también pueden ser una expresión para manifestar que lo están pasando mal o que no comprenden lo que se les exige. Si se observan e identifican cuidadosamente, en todos los casos quieren comunicar algo, y aquí la habilidad del terapeuta y la responsabilidad de quienes evalúan el nivel de funcionamiento hasta ese momento, y de qué manera quieren comunicarlo, para reconocer el estímulo que realmente la provoca y que no son pocos ni siempre los mismos.

SI EL ESTIMULO: SI SE IDENTIFICA

1.- desensibilizando al niño de los estimulos que lo provocan

2.- modificar o eliminar los estimulos

SI NO SE HA IDENTIFICADO AUN: Lovaas

1.- usar como reforzadores los estímulos que elicitan la conducta (Lovaas)

Una de las mejores maneras que hemos conseguido con los terapeutas de mi hijo para identificar los intereses, las preferencias, los gustos, ha sido presentarle material o actividades y observar la reacción, incluso en diferentes ocasiones y registrar el tiempo que necesita para reaccionar ante estos objetos. Precisamente del tiempo se puede extraer si le interesa o no aunque no sepa como utilizarlos.

¿CÓMO PROCEDER ANTE ESTAS CONDUCTAS?

1. No prestar demasiada atención, ni preocupacion, no rendirte, esto podría sólo aumentarlas.

2. EXTINCION : Intentar trabajar a pesar de la rabieta como si nada sucediera.

3. AISLAMIENTO: Darle la espalda, dejarlo solo, ubicarlo en un rincón, (observar en esta fase la reacción del niño pues puede resultarle un refuerzo, si lo que quiere el niño es precisamente no estar en el aprendizaje, en este caso no tendrá efecto).

4. REFUERZO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS: es también apropiado para los niños que se autoestimulan, se refuerza la conducta, lo que sería una manera de extinguirla, a la vez que se le conduce a una apropiada.

5. AMONESTACION: a) positiva, ordenarle algo que sabes que no le gusta. b) negativa, privarlo de aquello que le gusta.

En ninguno de estos casos el terapeuta debe mostrar su enojo, ni siquiera parecerlo, más bien debe estar preparado para que todo esto ocurra, sin duda sucederá. Y si el terapeuta muestra temor no estará mas que dándole más que la posibilidad de que quien maneje la situación sea el niño. Mantenerse tranquilo y no inmutarse. Estos niños no son locos ni dementes, pero hacen muy bien el papel de parecerlo.

Mi hijo presentaba estas conductas en la escuela, conductas psicóticas. Recuerdo que me dijeron una vez en el colegio, pero solo respondían a su falta de interes de estar alli, y sabía que ante estas actuaciones me mandarían ir a buscarlo, y objetivo cumplido para Agustin, y refuerzo de conducta inapropiada, sin refuerzo negativo, amonestación, castigo o cualquiera de los métodos a emplear en estos casos., era lo único que ganaba Agustín. Perdía su tiempo, no aprendía, se frustraba y yo a la par. Fue cuando decidí que Agustin no se beneficiaba estando en la escuela en esas condiciones ni con ese tipo de integración.

Sigo. Jamás debe castigarse la EQUIVOCACION, el niño siente mucha ansiedad por haberlo hecho y de alguna manera se estará castigando él mismo.

Es importante no reforzar INVOLUNTARIAMENTE, es decir no fijar la mirada hacia la respuesta deseada. Ej: le ordenas que toque el objeto rojo, entre dos o mas, no mires hacia el objeto ni hagas aprobación ni gesticules, ni señales.

Les puedo asegurar que estos niños poseen una habilidad extraordinaria para captar todas estas formas de ayuda, que pueden ver aun cuando parece que no lo hacen y que pueden oír cuando cualquiera diria que estan en su mundo.

El enfoque más positivo para tratar de eliminar una conducta negativa es empezar a reforzar al niño por una conducta diferente y positiva. Teóricamente cuanto más frecuente sea la conducta positiva que se refuerce, la conducta negativa será menos frecuente.

Cuando un niño se autoagrede puede ser reforzado en el momento que no se autoagrede, y tal vez sería mejor reforzarlo cuando vuelve su agresividad hacia un juguete u otro objeto, (DRO, Refuerzo diferencial de otras conductas), o cuando grita y expresa su cólera en vez de herirse a sí mismo.

Es muy importante reforzar al niño con frecuencia (cada tres o cinco segundos) al principio cuando está bien sentado o te mira, etc, pero vuelve inmediatamente al aprendizaje. Ej: ¡Qué bien sentado estas !. Toca el verde. ¡Qué bien miras ! Toca el azul etc.

No olvidar de escatimar los refuerzos de manera gradual, y cuando ha sido apoyado en la respuesta, pero hacerlo, si no quieres que el niño preste mas atención al apoyo,( lo cual es mas difícil de reducir) que a la orden, Y de hecho cuanto más reduzcas tu apoyo el niño se verá obligado a prestar mas atención. Una vez que el niño pierda los refuerzos, si tu se lo permites claro está, intentará buscar el modo de llegar a la respuesta. Si esto lo trasladamos a la vida diaria es una forma de independizarlo. Los niños aprenden a usar los apoyos y a abandonarlos, (transferencia). Pueden aprender a prestar más atención, si van a sobrevivir.

Si un niño muestra problemas muy severos que demandan mucha atención y observación de quienes lo rodean, es apropiado reforzarlos con una conducta negativa, porque en teoría si se retira la atención que se presta a la conducta negativa, esta puede desaparecer, a veces funciona otras no, y por supuesto no es fácil ignorar si se trata de un niño que se autoagrede, pues suele ser una escena muy desagradable tanto para los padres como para los terapeutas. Lovaas experimentó esto con una niña que se golpeaba la cabeza contra la pared, y luego de darse 10.000 (diez mil) golpes se tranquilizó. La conducta se extinguió pero al tiempo volvió, no quiero ni imaginar como le quedó la cabeza a esta chica.

Los reforzadores negativos varían: elminacion de alimentos, o de afecto o de aislamiento, etc

Tambien hay programas mas aversivos, los cuales no comparto, pero si reconozco de efectividad ante situaciones que ponen en peligro la vida del niño y la de otras, en el caso que el niño sea una persona agresiva. Son los famosos y controvertidos castigos corporales, (de los que se ha ganado la mala fama la técnica), hoy en día solo se usa dandole un chirlo en la cola, no a mano llena sino una sacudida con los dedos mientras se le toma la mano opuesta por si intenta agredir. Pero si alguno decidiera aplicarlo, han de saber que contra mas aversivo sea el estimulo mas precaución debe tenerse. Debe considerarse con mucho cuidado, con propiedad, y como último recurso. Personalmente pienso que no es una técnica de tratamiento de utilidad, que los efectos son momentaneos y que la conducta no se extingue más que temporalmente, que se desarrolla el miedo, y además por que la terapia con estos niños esta basada en la construcción de nuevas habilidades y la eliminación de reacciones negativas. Esto es un tema que me ha llevado a disentir siempre con el consultor de mi hijo, aún hoy lo seguimos hablando, la ultima vez fue precisamente ayer.

Promover el desarrollo positivo varía desde el simple hecho de poner atención en el control de esfínteres o de alimentarse por sí solo, un contacto ojo a ojo, etc, reforzándolo con comida o elogios, hasta el más complejo como la adquisición del lenguaje, donde los refuerzos deben establecerse en etapas, cada una de las cuales representa una unidad individual. Despues de dominar una unidad se pasa al niño a la etapa siguiente. Al principio sera en grandes cantidades, es decir después de cada respuesta deseada y gradualmente se diminuye tanto en cantidad como en frecuencia.

En resumen los terapeutas deben usar los reforzadores positivos cuando sea posible, pero también los reforzadores negativos, (es decir privar de un reforzamiento positivo o usar estímulos aversivos), cuando sea necesario especialmente para eliminar las conductas que obstruyen el trabajo constructivo del niño.

AUTOESTIMULACION:

Sabemos que la estimulacion puede ser visual, táctil o auditiva.

Estas conductas estan en relacion inversa con otras ya sea en tiempo y frecuencia. Pero si son frecuentes otras conductas, la autoestimulación se reduce.

Todo niño necesita estímulo y si no lo obtiene por medio de una conducta apropiada, lo hará con conductas autoestimulantes, lo cual nos esta ratificando que existe una necesidad de estímulo.

Lo aconsejable es ofrecerle otra conducta apropiada a cambio, y si no la tienes puedes usarla como refuerzo, así como un caramelo, cereal etc, pero sólo por unos segundos .Para un niño que se autoestimula es mucho más gratificante que los refuerzos que pueda darle el terapeuta. Según Lovaas: es como la droga, es muy dificil hacerle compentecia a ambos.

¿Qué hacer? Si se encuentra en una situación de aprendizaje y dado que la autoestimulación no le va a permitir prestar atención, es aconsejanble un NO rotundo, contundente,o reprimirle fisicamente como sostenerle las manos, (en el caso que fueran las manos obviamente) pero, muchos niños disfrutan de esto y lo siguen haciendo sólo para que le repriman por lo que confundirá con un refuerzo. Pues en cuanto deje de autoestimularse, el terapeuta ofrecerá un refuerzo que no tenga que ver con la autoestimulación, como por ejemplo: ¡qué bien estas escuchando ! y darle la indicación. Puede permitir que se autoestimule luego de haber obedecido, es decir como refuerzo. Sin duda es un trabajo de hormiga .

A veces suprimir estas conductas pueden llevar a otras o al aumento de las menos dominantes. Ej: si se suprime el balanceo, puede que empiece a fijar la mirada, y puede usarse de sustituto. Si suprime la mirada fija puede que el pestañear la sutituya. Si se autoestimula verbalmente puede tararearsele las frases, esto hizo mucho efecto en el caso de mi hijo, pues era un lorito pero te autoestimulaciones .

El niño que se autoestimula dificilmente consigue dejar de hacerlo de manera total y rápida, pero si se logra minimizar, ya sea con otra conducta sutituta o no, el aprendizaje será más fácil .

Si el niño se autoestimula con varias acciones a la vez es decir brazos, saltos, tarareo, se puede sustiuir con ejercicios fisicos.

MOTIVACION

Como se hizo saber en la conferencia de Esperanza, es importante recordar que la falta de motivación es lo que hace de estos niños un retraso en aprendizaje de temas académicos y sociales.

Es tarea y habilidad de un buen terapeuta, encontrar la manera de motivar al niño, los padres pueden ser de mucha ayuda brindando información al respecto, pero también de crear algunos desconocidos o no identificados por los padres mismos.

Una vez seleccionados el como y cuando aplicarlos es lo verdaderamente importante.

Entonces los refuerzos deben ser en principio EXAGERADOS, y disminuirlos hasta que demuestre que realiza la tarea SIN refuerzos positivos. Primero porque pretendemos que no se hagan adictos a los refuerzos, segundo porque nos ahorraremos refuerzos positivos para otra enseñanza.MINIMIZA la autoestilumación durante la enseñanza, si siente ansiedad por haberse equivocado, y se autoestimula no le castigues, de hecho ya lo está haciendo y recuerda no es propicio competir en esto al principio.

Es mas fácil de enseñar a un niño que tiene mucha ansiedad porque tiene mucha motivación propia, enseñarle a superar su ansiedad y reemplazarlas por otras que le ayuden a reducirlas (Lovaas).

Existen refuerzos artificiales, como ganar monedas, o bonos, en lugar de la comida o los elogios, pero deben utilizarse como último recurso y diminuirse lo antes posible. Porque esto debes llevarlo luego a situaciones de generalización (transferencia) en situaciones externas.

Es decir que las conductas aprendidas, de una situación común (comida) a otra (bonos) deben estar relacionadas con refuerzos en común por que la conducta puede que no se tranfiera si se utiliza como refuerzo comida para unas y bonos para otras. Esto puede llevar a que el niño sólo obedezca de acuerdo al refuerzo que desea conseguir, si tiene hambre cumplirá con las ordenes que le refuercen con comida, y portarse mal si no tiene hambre, o querer hacer un programa que sabe obtendra refuerzo de bonos o monedas que le permitiran ir a comprar una golosina, ver televisión o jugar nintendo etc.

De acuerdo a las características de Agustín, quien tiene una inteligencia privilegiada, pero una personaliad muy fuerte, muy dificil de ceder, es que decidí trabajar este método al pie de la letra. Sigo aspirando a que mi hijo pueda conseguir ser más obediente y que se de cuenta de una vez por todas que el tratar de controlar la situación sólo lo pone en una postura frustrante, porque es un volver a empezar, no un retroceso. El hace cambios por épocas por días, por meses incluso, parece que viviera maquinando que puede hacer para enfrentarnos, para desafiar. Aunque reconocemos junto con el equipo que estas manifestaciones suelen acentuarse en cuanto se implementa algún programa nuevo mas avanzado o cuando esta poco motivado.

Los refuezos positivos han sido tan variados ya que no pueden ni imaginarse, y en cuanto a los negativos, las cosas menos pensadas. Recuerdo que al principio a uno de los terapeutas se le ocurrió hacerlo barrer su área de trabajo porque no quería aprender a leer. Sólo lo hizo una vez, menos mal porque como verán no es un castigo muy normal si lo queremos generalizar, y por otra parte no queriamos que lo tomara como una aversion puesto que yo lo tenía dentro de mis programas de autovalimiento.

PREGUNTAS :

¿Tu indicas que estas estrategias están basadas en la metodología Loovas, cierto? Estás hablando entonces de la teoría de Skinner o estas hablando de otra cosa.

¡Uy, yo y los nombres de las teorías ! Me estoy basando en Lovaas y algunas cosas de Teach. No hay método infalible

¿Cree usted que este método funcione para niños mayores y adolescentes?

La verdad que no lo creo. Cuanto mayor se hace el niño mas difícil se hace, sobre todo si es agresivo.

¿Qué tipo de literatura tiene usted que me permita leer e investigar todas estas posibilidades?

Te paso algunos : Domman, Maria Paluszny, material de la UNESCO, de Gautena, Utha Fritz (creo que así se escribe), Lorna Wing, ...

Entiendo que este método incluye varias etapas -- siempre Rondal, Seron etc. ¿comienzan desde el principio o lo adaptan de acuerdo al desarrollo cognitivo del estudiante?

De acuerdo al desarrollo, por eso es importante la evaluación a conciencia, identificar el nivel de desarrollo , todos somos diferentes. Incluso los programas escolares a niños normales deberían adaptarse y evaluarse. Así hay niños que sin ser autistas, tienen problemas de atención por ejemplo. En el tablón puse una fábula que explica muy bien esto. Si tienen oportunidad léanla.

¿Cual sería, mas o menos, un formato (un mapa, ) de la terapia? ..en relación a la autoestimulación...

Pues usarla como refuerzo, cuando el niño responde, sustituirla por otra, aunque autoestimulante también. Por ejemplo, si el niño se autoestimula verbalmente se podría tararear las ordenes. En mi hijo resultó muy bien esto, pero en principio no luchar contra ellas ; sólo tratar de disminuirlas. Como dije antes, el que se extingan puede llevar a aumentar otras menos dominantes pero mas aceptables socialmente hablando. La autoestimulación es una necesidad

¿Hasta donde llega la coherencia de un terapeuta en cuanto a aprendizaje y felicidad? ¿se acaba con la hora de terapia?

Noooooooo. Debe trasladarse a todos los ámbitos y situaciones. Esto es importantísimo. Lo que sucede es que en mi caso las terapias se realizan en mi casa.

Lo cierto es que uno, aunque quisiera, no puede estar todo el día controlando al niño, pendiente de él, entonces, ¿como manejar las autoestimulaciones ?

Se que es difícil, por eso poder contar con voluntarios que ayuden a controlar estas situaciones es importante y difícil a la vez. Yo he tenido la suerte de poder dedicarme en exclusiva a él, pero entiendo que hay padres que trabajan. Esto sería tomar un matiz político de la situación, pues se supone que el Estado debe garantizarnos la atención que necesitamos para nuestros hijo. Está entre los Derechos Internacionales del Niño escrito, pero aquí, como no te vayas a Buenos Aires, estás listo, y si no tienes dinero arréglate como puedas. En fin...

DETECCIÓN PRECOZ EN AUTISMO

FISOLOGIA

La tipología del Trastorno Autista ha variado desde la publicación del Trabajo de Leo Kanner en 1943 en la cual presenta al Autismo Infantil Precoz.

Este trastorno es el considerado como Trastorno Profundo en el cual el niño no logra el contacto con las personas, evita el contacto ocular, se retrae en actividades repetitivas y estereotipadas, no desarrolla lenguaje, no se comunica, presenta manierismos motores (aleteos de manos, balanceo de su cuerpo, manipulación inadecuada de objetos, etc.) y este proceso va acompañado por un retraso profundo en el desarrollo que suele persistir de forma rígida e inalterable. Esta forma de manifestación del trastorno: aunque se sigue presentando, se manifiesta con menos frecuencia.

Hoy en día, se presenta una nueva forma del trastorno, conocida como Autismo Regresivo, en la cual el niño tiene un desarrollo normal hasta el año y medio de vida aproximadamente: Juega, desarrolla lenguaje, se comunica: mira a los ojos, pide, demanda, aprende, imita, etc. y a partir de los 18 meses aproximadamente pierde progresivamente esas capacidades y comienza a aislarse y a realizar actividades repetitivas que no tienen una connotación social conocida. No las hace para comunicarse, para interaccionar o como un juego conocido...las realiza a forma  auto estimulatoria  de forma repetitiva, impulsiva...como adquiriendo un carácter obsesivo por las mismas.

Debemos distinguir también dos formas mas leves del problema, ya que hay muchos niños Diagnosticados como Autistas, que desarrollan una gran capacidad de lenguaje, muy buena cognición, pueden mantener algún tipo de actividad motora repetitiva, pero prevalecen mas bien ideas de tipo obsesivas, intereses a los cuales el niño se apega de forma rígida y que mantiene a lo largo de mucho tiempo, cada día de su vida, sus intereses  giran en torno a esas ideas y ello los convierte en niños con poca capacidad de preocupase, entender, escuchar o comunicar al otro, son niños que parecen de poca capacidad emocional, son muy literales para describir cosas o acontecimientos, son muy inteligentes pero con poca capacidad de interpretar los desplazamientos de sentido propios de la estructura del lenguaje. Un chiste, un poema, una frase en doble sentido se vuelven extremadamente complejas para entenderlas. Sin embargo, en el área que es de su interés, pueden desarrollar capacidades que se sitúan muy por encima de la media normal. Pueden desarrollar memoria visual y auditiva de forma increíble, recordando detalles mínimos con la más leve observación del hecho o evento de que se trate. Estos niños son descriptos como de Alto funcionamiento, muchas veces confundidos con el Síndrome de Asperger o tomándolos como de la misma categoría, los cual es un error de interpretación.

El Síndrome de Asperger es el cuadro, dentro del Espectro autista, mas leve y se diferencia claramente del Alto funcionamiento, diferencias que trataremos en el apéndice de Grados del Espectro Autista.

MANIFESTACIONES TEMPRANAS DEL AUTISMO PROFUNDO

Las investigaciones en el campo biológicos han detectado una serie de manifestaciones tempranas en algunos casos de niños con Autismo ( No en todos) que podrian ser indicadores tempranos del desarrollo de una patología que no se ha manifestado aún en toda su magnitud.

¿Cuales son estas manifestaciones?

Desde el Nacimiento

*   Algunos niños comienzan con un problema de regurgitación de la leche materna que implica el comienzo de una búsqueda de leche de formula adecuada que pueda asimilar adecuadamente.

En algunos casos esta dificultad es interpretada como una intolerancia a la lactosa.

De forma independiente, este hecho no reviste mayor importancia de la que tiene en tanto no se le agreguen otros síntomas posteriores.

*   La tendencia al estreñimiento o las diarreas es otro elementos indicativo temprano y no adquiere mayor importancia en su inicio dado que no aparecen otros sintomas mas manifiestos, pero paulatinamente se van agrupando hasta ir conformando progresivamente alteraciones mas importantes.

* La consistencia de la heces del bebe no llega a ser la adecuada y el olor fuerte y penetrante se da en algunos casos.

*  Pueden aparecer alergias en la piel, irritación, prurito, sarpullidos que aparecen desligados de los síntomas anteriormente detallados.

*  Con respecto a la alimentación...esta es aparentemente normal durante el primer año de vida...algunos niños comienzan con seleccionar las comidas mas tempranamente....pero no es el grueso de los casos...después del año...comienzan a dejar alimentos que eran habituales en sus dietas y progresivamente se vuelven mas selectivos. Algunos niños seleccionan por el color de la comida, otros por la consistencia y otros por el olor.

* La aparición repetida, recurrente de infecciones de garganta nariz u oído que son tratadas con antibióticos prescriptos de forma oral suele ser uno de los factores desencadenantes de alteraciones importantes en la Flora Intestinal. El sistema inmunológico responde de forma inadecuada y los antibióticos contribuyen a que esa respuesta se presente en forma de Déficit.

Para que estas alteraciones no tengan lugar es necesario incorporar con el consumo de antibiotico un antimicótico intestinal a base de nistatina, que es lo que recominedan los medicos entendidos en el tema, lo cual implica que debe consultarlo con su pediatra de cabecera.

DETECCIÓN TEMPRANA

 En el Espectro Autista  suelen aparecer los síntomas con tres modalidades en general:

1.- Desde el inicio de la Infancia ( hoy en día son pocos los casos que presentan esta modalidad)

2.- Con inicio aproximadamente a los 18 meses de edad ( algunos casos aparecen cerca del año  

     de vida y otros pueden aprecer sobre los dos años de edad).

3.- Con aparición tardía despues de los dos años de edad.

1.- Desde el Inicio de la Infancia.

Si bien suelen ser pocos los casos en donde los primeros síntomas aparecen desde el inicio de la infancia trataremos de detallar algunos aspectos caracteristicos de la conducta en los primeros meses de vida. La mayoria de las descripciones se refieren a conductas que suelen aparecer desde los 18 meses de edad, pero hay manifestaciones mas tempranas que podemos reconocer como probabilidad de estar conformandose un cuadro de TGD o Autismo.

Inicio de la Infancia

Algunos síntomas que los padres suelen comezar a percibir estan principalmente con la mirada.

Comportamiento

     *    El bebé no sigue con atención a los objetos o estímulos que se le brindan y mantiene

           una mirada fija, algunas veces centrados en estímulos visuales, como luces, brillos,

           reflejos o movimientos (como el girar de un ventilador).

     *    Tendencia a la pasividad: suelen ser bebés muy tranquilos, que no molestan demasiado

           y que suelen entretenerse solitos, en algunos casos ni siquieran lloran por hambre o se

           despiertan para comer ( lo cual tambien puede referir a algun tipo de daño neurológico).

     *    Cuando en el proceso madurativo ya logran sentarse, pueden aparecer movimientos de

           balanceo reiterativos, como de "acunamiento" que realiza siempre solito.

     *    Puede suceder que el niño comience a golpearse la cabecita, no como forma de agresión

           sinó mas bien como un "juego", taparse los oídos o manipular objetos de forma reiterada

           e insistente.

     *    No disfruta el ser mecido, acunado, arrullado, ignora las canciones y la mayoria de los

           estímulos.

Desarrollo fisiológico

En los cuadros relacionados a trastornos neurometabólicos hay una serie de caracteristicas que se presentan en el Desarrollo.

     *    Aparición de algodoncillo en la lengua ( un sarro blanco en la superficie de la lengua)

     *    Intolerancia a la lactosa ( regurgita la leche y le deben cambiar a leche de fórmula).

     *    Estreñimiento o diarreas frecuentes.

     *    Cuadros reiterados de gripas, otitis, faringitis.

     *    Alergias en la piel.

     *    Olor muy fuerte en sus heces (popo).

     *    Alitosis ( aliento muy fuerte)

     *    Aparicion de Alimentos no digeridos en sus heces (popo).

A partir del Primer Año de Vida

     *   Comienzan a Evitar mirar a los ojos ( contacto ocular)

     *   Se detiene el Desarrollo del lenguaje ( o no se desarrolla o lo va perdiendo paulatinamente)

     *   Comienza a aislarse.

     *   Comienza a "jugar" solito ( en muchos casos haciendo juegos extraños, no compartidos).

     *   Comienza a tener un carácter mas irritable, se vuelve mas berrinchudo.

     *   Comienzan a afectarles los cambios en sus rutinas.

     *   Empieza a manifestar problemas en su alimentación ( se vueleve selectivo y ya no come

          cosas que antes comía).

     *   Aparecen Trastornos en el sueño ( se duermen y se despiertan muy rápido / Se tardan en

          dormir / aparecen "sueños" que los asustan).

LOS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) son una serie de Trastornos que afectan a la Infancia y que tienen en común en que TODAS las áreas del Desarrollo están alteradas, fundamentalmente centradas en tres áreas principales:

Interacción Social.

Comunicación.

Conducta.

Existe una multiplicidad de manifestaciones de los TGD, podríamos decir, “ un Espectro”, de tal forma que se hace necesario diferenciar, en cada caso, los distintos “grados” de afección del mismo, diferenciación que no realizaremos aquí ya que nos referiremos a este “abanico” de comportamientos abarcando las manifestaciones mas profundas y las mas leves.

CLASIFICACIÓN

Los TGD están configurados como un grupo de trastornos donde todas las áreas del desarrollo están alteradas. Existen 4 tipos específicos de TGD y uno considerado de tipo Residual . Esta clasificación es la que corresponde al Manual de Diagnóstico y Estadísticas Médicas de la Asociación de Psiquiatría Americana que es el manual en donde debemos basarnos para establecer un Diagnóstico adecuado.

Los TGD  son:

·         Trastorno Autista

·         Síndrome de Rett

·         Trastorno Desintegrativo Infantil

·         Síndrome de Asperger

·         Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado

Describiremos el Trastorno Autista que es el más representativo de los TGD, mencionando solo al S. de Rett ya que es un Trastorno de tipo genético con las siguientes características diferenciales de los otros TGD:

Criterios Diagnósticos.

SÍNDROME DE RETT

Todas las características siguientes:

1. desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.
2. desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento.
3. circunferencia craneal normal en el nacimiento.

Después del Desarrollo normal, aparición de las siguientes características.

1. Desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad.
2. Pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos).
3. Pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente).
4. Mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco.
5. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.

TRASTORNO AUTISTA: Presenta Alteraciones en tres áreas del Desarrollo

1.-     TRASTORNOS EN LA INTERACCIÓN SOCIAL

Alteración del uso de la Comunicación no verbal, como lo es el contacto ocular, la expresión facial, posturas corporales y gestos.

Alteración del uso de la comunicación no verbal, como lo es el contacto ocular, la expresión facial, posturas corporales y gestos

Dificultad o incapacidad para desarrollar relaciones adecuadas con compañeros  acorde al nivel de desarrollo.

  Ausencia de la tendencia espontánea para compartir, disfrutar, tener intereses y objetivos en común (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).

 Falta de reciprocidad social o emocional.

2.-     TRASTORNOS EN LACOMUNICACIÓN

          Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos  para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).

 En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.

Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.

3.-      TRASTORNOS EN LA CONDUCTA

  Tendencia absorbente por realizar actividades estereotipadas y restrictivas de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo.

Adhesión inflexible a comportamientos rutinarios o ritualisticos específicos, que no tienen una funcionalidad social conocida ( no lo hacen para comunicarse ni interaccionar con los otros).

Actividades motoras estereotipadas y repetitivas (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).

 Fijación a determinados estímulos visuales y/o auditivos.

Si bien se sostiene que no se a establecido la causa de estos Trastornos, investigaciones  recientes han establecido una relación causal en un grupo específico de casos entre las Disfunciones cerebrales y alteraciones neurometabólicas que a su vez, permiten diferenciar estos casos de aquellos en los que existe algún tipo de lesión específica. Lo particular y específico de estas alteraciones es que se presentan desde la primera infancia y afectan fundamentalmente al sistema Sensoperceptivo.                              

ESPECTRO AUTISTA

El concepto de Espectro Autista (EA)  implica la consideración del Autismo como un continuo de diferentes dimensiones que permite reconocer a lo que hay de común y de diferente  entre las personas con dicho trastorno y clarifica la idea de que, cuando hablamos de autismo y de trastornos generalizados del desarrollo (TGD) , empleamos términos comunes para referirnos a personas muy diferentes ( Angel Riviere). Las manifestaciones del autismo nos muestran personas muy distintas unas de otras y el diagnóstico parece remitir a un amplio conjunto de individualidades donde el nivel de evolución, los potenciales educativos y terapéuticos son particularmente  diferentes. Sin embargo, un modo de enfocar el concepto de autismo que resulta útil para comprender esta gran diferencia que se manifiesta en los cuadros clínicos, y que complementa a mi entender la categoría clásica del autismo, la encontramos en la noción de "Espectro Autista".                               

Pensar al autismo como un conjunto de dimensiones implica poder diferenciar los cuadros más profundos de trastorno de aquellos que manifiestan características mas leves, sin dejar de considerar que, lo que los une, es que todas las áreas siguen afectadas con diferentes niveles de alteración entre ellas.                                            

La noción de EA marca la aparición “rasgos” diferenciales que pueden situarse en un conjunto de dimensiones que tienen un hilo de continuidad en el autismo pero que  también abarca a otros cuadros que afectan al desarrollo en general y  tuvo su origen en un estudio realizado por Lorna Wing y Judit Gould en 1979.                Lorna Wing, en 1988, diferenció cuatro dimensiones principales de variación del espectro autista:

Trastorno en las capacidades de reconocimiento social

Trastorno en las capacidades de comunicación social

Trastorno en las destrezas e imaginación y comprensión social

 Patrones repetitivos  y restringidos de actividad.

El Dr. Ángel Riviere amplió el conjunto a doce dimensiones alteradas en los cuadros que hoy podemos denominar Espectro Autista, trabajo conocido como el IDEA, Inventario del Espectro Autista. Para cada dimensión  estableció  cuatro niveles: el primero es el que caracteriza a las personas con un trastorno más severo, niveles cognitivos más  restringidos que aparecen en los cuadros que se manifiestan desde la primera infancia y que no han recibido un tratamiento adecuado. El nivel cuarto es característico de los trastornos menos severos, y define muy característicamente a las personas que presentan el síndrome de Asperger.   En resumen, poder diferenciar estos “grados” nos permite reconocer que en cada uno de ellos hay posibilidades y necesidades  tanto educativas como terapéuticas diferentes y que en cada caso se requiere de un abordaje específico.

GRADOS DEL ESPECTRO AUTISTA 

El autismo presenta un espectro de manifestaciones diversas donde encontramos desde niños totalmente aislados, sin relación interaccional con las personas, con una tendencia a la repetición de actividades motoras y con una falta completa del Desarrollo del lenguaje y Comunicación alternativa, hasta niños con un lenguaje muy desarrollado, casi sin alteraciones aparentes y con niveles cognitivos que le permite su permanencia ( siempre con algun apoyo) en la Escuela de nivel Regular y en algunos casos, con habilidades a nivel de inteligencia que pueden superar la media normal en un área especiafica del desarrollo.

A partir del trabajo que realiza el Dr. Ángel Riviere, catedrático de la Universidad autónoma de Madrid, lamentablemente fallecido hace algunos años, conocido como el I.D.E.A., Inventario del Espectro Autista, y basado en las Investigacion de Lorna Wing y colaboradores, que detallaron las dimensiones alteradas en el Espectro Autista es que se comienza a hacer una distinción entre los distintos grados que se presentan dentro del Autismo. Esta distinción no se refiere a aspectos específicamente diagnósticos, ni persigue fines de etiquetamiento sino que permite una evaluación adecuada para determinar en que punto del lenguaje, social, cognitivo, académico y otras áreas específicas (analiza 12 áreas), el niño quedo detenido en su Desarrollo.Una descripción general de esas gradaciones es la siguiente.

TRASTORNO AUTISTA (TA - 1er. Grado)

Refiere al grado mas profundo del trastorno, conocido como el Trastorno de ( Leo) Kanner, quien describió el trastorno por primera vez, en 1941, dándole el Nombre de Autismo Infantil Precoz. Algunas de sus características son:

* Evita mirar a los ojos.

* Falta del Desarrollo del lenguaje.

* Tendencia al aislamiento.

* Movimientos repetitivos recurrentes

* Ausencia de comunicación Alternativa

* Aislamiento.

AUTISMO REGRESIVO (AR -  2° GRADO)

(Se denomina Regresivo por la pérdida de capacidades adquiridas)

Refiere a una de las formas mas características en que HOY se presenta el Trastorno Autista. Se lo piensa como el PROTOTIPO de la forma más característica que se manifiesta en la actualidad.

No se presenta tan asiduamente como hace algunas décadas, el Autismo profundo sinó que se manifiesta un tipo particular del Espectro Autista donde hay un desarrollo, en algunos casos, aparentemente normal y en otros un desarrollo normal hasta aproximadamente los 18 meses ( en algunos casos el desarrollo puede ser normal hasta el año, 15 meses) y luego aparece una pérdida de las capacidades que el niño había adquirido, a saber:

* Pérdida y evitación del Contacto Ocular.

* Pérdida del lenguaje

* Perdida del Juego y la Interacción Social.

* Pérdida de la Comunicación.

* Aislamiento progresivo

* Aparecen conductas repetitivas.

 AUTISMO DE ALTO FUNCIONAMIENTO (AAF - 3ER. GRADO)

Este es un tipo particular de manifestación del Trastorno del Espectro Autista donde sus primeras manifestaciones suelen ser confundidas con Déficit de Atención o trastornos de otro tipo, ya que no se presentan las manifestaciones agudas del trastorno desde el inicio.

Hay lenguaje desarrollado y procesos cognitivos integrados que le pueden permitir en algunos casos, una permanencia en la Escuela Regular sin que se haya descubierto o sin que se hayan manifestado todas las características en el comportamiento.

Se percibe una dificultad para relacionarse con sus iguales y una serie de comportamientos e intereses rutinarios que progresivamente se van transformando hacia características que la mayoría suele sostener como del tipo obsesivas.

Sus principales características son:

*  Lenguaje aparentemente  normal

* Torpeza motora generalizada

* Aprendizaje casi normal

* Ideas obsesivas

* Conductas rutinarias

* Gran capacidad de memoria

* Rigidez mental,

* Falta o dificultades para expresar emociones

 SINDROME DE ASPERGER (SA - 4to. GRADO)

Las personas que padecen del SA pasan desapercibidas entre la gente. Solo en su entorno se nota que son “raros”, se aíslan, hablan siempre de sus intereses, son fríos y a veces dicen cosas muy duras sin parecer que eles afecte en nada. Algunas de sus características:

·         Lenguaje aparentemente normal

·         Aprendizaje normal con dificultades de Atención

·         Falta o Dificultad para expresar y entender las emociones

·         Son rutinarios, solitarios  y tienen ideas de tipo obsesivas.

·         Pueden ser muy inteligentes (mas que la media normal) en un área del desarrollo.

·         Son Literales

·         Torpeza Motora generalizada

Esta diferenciación permite establecer una Evaluación Cognitiva adecuada desde el punto de las habilidades básicas del sujeto, de sus potenciales y de sus Déficts y permite también establecer un seguimiento progresivo y controlado en su evolución. Tal como presentamos la gradación del Espectro Autista, podemos extrapolar estas mismas características a los TGD, teniendo para ello un amplio y acabado conocimiento de las características de estos Trastornos

Sobre la Técnicas de Abordaje en el Autismo y los TGD

Un plan adecuado de trabajo con un niño con Trastorno del Espectro Autista (EA) o Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD) requiere de la utilización de las técnicas mas adecuadas, empíricamente comprobadas, para lograr la optimización de las habilidades que el mismo posee como potencial para el logro de un Desarrollo y Adaptación a las exigencias del medio en el que se desenvuelve.

Las técnicas más adecuadas y que mejor resultado tienen al momento, son las que están basadas en el Condicionamiento Operante y cuya aplicación en el campo clínico se conocen como Modificación de Conducta, por un lado y Método Cognitivo Conductual por el otro, como asi tambien las llamadas Técnicas Alternativas y Aumentativas de la Comunicación.

Las técnicas de Modificación de Conducta están basadas en el Estímulo-Respuesta y una concepción general de la misma es que toda conducta esta Condicionada por los Estímulos imperantes en el medio en que el niño se desenvuelve.

Un principio general seria que :

    "Toda Conducta que recibe un estímulo adecuado, tiene muchas probabilidades de volver a repetirse"

De éste principio se desprende otro, consecuencia del mismo:

    " Toda conducta a la cual se le retira el estímulo que la provoca, tiene muchas probabilidades de Desaparecer"

La idea básica del trabajo implica un análisis de esos estímulos (evaluación conductual), concebido como variables, que son susceptibles de Modificarse y por ende, produciendo una modificación de las respuestas en la conducta del niño.

Un ejemplo práctico y gráfico para que pueda entenderse esta idea puede ser la siguiente:

Un niño afectado por un TGD es sentado a la mesa para almorzar. En esa circunstancia el niño comienza a manifestar berrinche, enojo, grita, patalea y se queja mientras su madre trata de contenerlo con palabras que considera adecuadas para esa circunstancia, por favor...tranquilízate, ya llega la comida, ten paciencia. El niño sigue con su actitud y con una desorganización progresiva en su conducta, la madre no logra calmarlo.   

Analizando conductualmente el caso, la respuesta que en éste caso da la mamá, funciona como un Estímulo (en este caso considerado negativo) que determina la respuesta que da el niño (respuesta inadaptada) para lo cual se le pide a la madre que de allí en mas ignore tal comportamiento, que no se angustie por lo que el niño hace y que actúe como si esa conducta de su hijo no la afectara en lo mas mínimo (técnica denominada Extinción).

Acto seguido, cuando el niño es nuevamente sentado a la mesa repite su conducta, berrinches, gritos y pataletas. La madre actúa como si nada extraño pasara con su hijo y solo le dice ¡cuando te calmes, vas a comer¡ y sigue sin prestarle la mas mínima atención a esa conducta desorganizada. Repitiendo este mismo esquema, el niño al tercer día deja de manifestar estos berrinches y responde adecuadamente.

El modelo Cognitivo Conductual propone que la conducta no esta determinada por los estímulos externos sino que tiene su raíz en lo cognitivo, es decir, los estímulos son procesados cognitivamente y de allí aparece la respuesta.

Que el niño pueda procesar cognitivamente implica que, aprendizaje mediante, puede el mismo inferir en los cambios de su conducta.

Como vemos, el énfasis en el tratamiento de los Trastornos Generalizados del Desarrollo esta basado en un abordaje Educativo contextuado terapéuticamente en un contexto específico y con técnicas debidamente comprobadas en su efectividad que reasegura en la mayoría de los casos que, ante una Detección Temprana, Una Evaluación y un Diagnóstico adecuado y un programa específico de trabajo centrado en técnicas Operantes, se puede lograr para el niño,  avances significativos en su desarrollo y adaptación al medio y para él y  la familia, una mejor calidad de vida.

ALIMENTACION Y AUTISMO

Alteraciones del Comportamiento y Alimentación  en TEA, TGD y TDAH

Tanto en el Autismo como en los Trastornos Generalizados del Desarrollo como en la Hiperactividad y el Déficit de Atención (TDAH) se a visto cierta correspondencia en una importante cantidad de casos respecto al tema de la alimentación en los niños.

Resulta frecuente el hecho de que, a partir de aproximadamente el año de edad (en algunos casos suele manifestarse desde el nacimiento y en otros después de los dos años) comienzan los padres a percibir un cambio notable en la alimentación de su niño. El proceso es paulatino en algunos casos y más abrupto en otros y suele manifestarse con una Selectividad en las comidas.

Algunos alimentos que el niño recibía normalmente comienzan a ser rechazados y progresivamente se focaliza en una serie limitada de alimentos. Algunos niños eligen preferentemente carbohidratos, como el pan, pizzas, galletas, pastas, en tanto las verduras y sopas y algunas carnes suelen ser rechazadas. Otros seleccionan preferentemente Leche, yogurth, quesos y en otros casos se centran preferentemente en los alimentos como los chocolates y dulces.

Esta selectividad suele estar acompañada por una serie de comportamientos particulares que también aparecen de forma progresiva, como irritabilidad, nerviosismo, compulsividad, agresión, comportamientos desafiantes junto a trastornos del sueño ( se tardan en dormir o se duermen y se despiertan al rato ) y  excitabilidad motriz que puede expresarse como risas y algarabía sin causa aparente o puede manifestarse como angustia, llanto y desazón, acompañado en otros casos con autoagresión ( algunos niños golpean su cabeza contra la pared o se golpean con las manos como si les doliera algo).

Otras manifestaciones se dan en el terreno de la salud (aunque éstas suelen ser frecuentemente anteriores a las ya mencionadas) en tanto el niño frecuentemente se enferma de infecciones, fundamentalmente de las vías aéreas: Otitis, faringitis, fiebre, rota virus, gripas y puede esto estar acompañado con alergias, sarpullidos, irritación o sensibilidad de la piel, manifestada por una tendencia a quitarse la ropa, zapatos o quitar las etiquetas de la playeras, camisas, etc..

También aparecen en el comportamiento, cambios bruscos que suelen darse sin causa aparente, risas inmotivadas, excitación motora (saltan, corren, gritan, etc.) y alteraciones sensoperceptivas como hipersensibilidad auditiva (se tapan los oídos ante determinado tipo de sonidos) o presentan un alto umbral de tolerancia al dolor ( se golpean muy fuerte y no expresan dolor aparente).

La aparición parcial o generalizada de estos aspectos específicos puede ir  marcando un deterioro progresivo en el niño ya que puede ir perdiendo capacidades adquiridas, como dejar de hablar, de jugar, de mirar a los ojos y se encierran progresivamente en actividades repetitivas y estereotipadas en los casos más severos. En los más leves aparecen conductas hiperactivas, Déficit de Atención, baja tolerancia a la frustración, irritabilidad, ansiedad extrema y en algunos casos, agresión.

Esta forma particular de T G D o Trastornos del Comportamiento Perturbador e Hiperactividad son generalmente tratados con fármacos, o sea, se ataca al síntoma, sin embargo pueden  estar directamente relacionados con trastornos de tipo neurometabólicos, lo que de ser así, requiere de otro tipo de tratamiento médico que ataca lo que genera al síntoma.

El abordaje en el terreno de lo cognitivo y aprendizaje siempre estará delineado por la utilización de técnicas basadas en el Condicionamiento Operante como lo son las Técnicas de Modificación de Conducta, Abordaje Cognitivo Conductual y la Técnicas Alternativas y Aumentativas de la Comunicación.

¿QUÉ ES LA CANDIDIASIS?

(Extraído de la página www.calacervera.com)

La candidiasis es una infección causada por una levadura de la familia de las Candidas. Existen unas 150 especies de cándidas distintas, por ejemplo la Candida Kruse, Candida Glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis etc. Sin embargo, la más común en nuestro organismo es la Candida Albicans.

Las levaduras están presentes en todos nosotros poco después de nacer y viven en armonía con nosotros. Se encuentran en la piel, aparato digestivo y genitourinario. Su función es absorber cierta cantidad de metales pesados para que no entren en la sangre, nos ayudan a degradar restos de carbohidratos mal digeridos, y junto con las bacterias mantienen nuestro equilibrio intestinal y el pH.

La flora intestinal y vaginal junto con el sistema inmunitario nos ayudan a mantener estas levaduras bajo control.

Sin embargo, existen una serie de factores que pueden deprimirnos el sistema inmunitario y desequilibrar la flora intestinal, causando el crecimiento excesivo de estas levaduras y, por consiguiente, la enfermedad.

Estos factores son:

·         Exceso de azúcar o carbohidratos refinados: Éstos son el alimento principal de las cándidas. A parte de alimentarlas directamente, los azúcar y harinas refinadas aumentan los niveles de glucosa en la sangre, a través de la cual, también podemos alimentarlas.

·         Agua del grifo: El cloro destruye la flora intestinal, y el flúor deprime el sistema inmunitario.

·         Uso de antibióticos, cortisona y hormonas sexuales sintéticas: Los antibióticos destruyen la flora intestinal bacteriana, pero no las cándidas. Esto hace que puedan crecer sin ningún microorganismo que las controle. Por otro lado, la cortisona deprime el sistema inmunitario, y las hormonas sintéticas, entre otros daños, destruyen ciertos nutrientes (como la vitamina B6) vitales para la salud del sistema inmunitario.

·         Embarazo: Durante este etapa los niveles de progesterona aumentan, induciendo a las glándulas endometriales a producir glucógeno, lo cual favorece el crecimiento de las Candidas vaginales. Por otro lado, unos niveles altos de progesterona pueden provocar resistencia a la insulina, causando un exceso de glucosa en la sangre y favoreciendo el crecimiento de las cándidas.

·         Estrés continuo: Un exceso de cortisol deprime el sistema inmunitario, aumenta los niveles de glucosa y destruye la flora bacteriana intestinal.

·         Disminución de las secreciones digestivas: La falta de ácido clorhídrico y de enzimas digestivas impide la correcta digestión de los alimentos, produciendo fermentación y putrefacción intestinal. Esto genera sustancias irritantes para la mucosa intestinal, favoreciendo el desequilibrio de la flora intestinal y el crecimiento de las cándidas.

·         Falta de nutrientes: Necesitamos una gran cantidad de nutrientes necesarios para mantener el sistema inmunitario sano, regular las hormonas, mantener una producción sana de secreciones digestivas y regular la glucosa, factores todos de vital importancia para el control de las cándidas. Cuando sufrimos desnutrición, las cándidas tienen más oportunidad de crecer.

SÍNTOMAS

Los síntomas de la candidiasis son muchos y pueden ser muy variados. Es muy importante saber porqué la candidiasis puede producir estos síntomas para entender mejor este desequilibrio. Muchas personas con candidiasis son tratadas como pacientes hipocondríacos, deprimidos y/o ansiosos. Desafortunamente, hay mucha gente con candidiasis, que no ha sido diagnosticada, y a cambio, están tomando Prozac, Seroxat o ansiolíticos. Parte de esto, es debido a que, normalmente, la candidiasis se relaciona únicamente a los síntomas propios y localizados que crea la infección. Por ejemplo, en general con la candidiasis vaginal sólo se contemplan los síntomas localizados en la vagina; con una candidiasis oral, se presta atención únicamente a los síntomas propiamente de la boca... y los tratamientos son locales. Sin embargo, la candidiasis hay que analizarla en su conjunto, hay que ir más allá de su manifestación localizada.

Un punto muy importante que normalmente suele ser ignorado a la hora de diagnosticar y tratar la candidiasis, es que su origen suele ser intestinal, aún cuando estemos contemplando una candidiasis vaginal o de las uñas.

Ahora veremos la complejidad de esta enfermedad.

Cuando la candidiasis prolifera en el intestino puede cambiar su anatomía y fisiología. Esto quiere decir que puede dejar de ser una levadura y convertirse en un micelio fungal. Se sabe que las cándidas son organismos dimórficos y pueden existir en estas dos formas. En su estado de levadura no es invasiva, mientras que en estado fungal produce rizoides (o raíces muy largas) altamente invasivas que pueden penetrar en la mucosa. Esto puede causar una excesiva permeabilidad de la mucosa intestinal, permitiendo la introducción a la sangre de sustancias (toxinas, proteínas mal digeridas, etc) que pueden actuar como antígenos alterando severamente el sistema inmunitario. Por otro lado, una excesiva permeabilidad intestinal puede, a su vez, deteriorar los receptores nutricionales celulares, favoreciendo la malabsorción y, dando como resultado, una desnutrición.

Se sabe que las cándidas en su estado fungal pueden producir 79 productos tóxicos, por ejemplo, etanol, formaldehido, etc, pero entre ellos el más abundante es el acetildehido. Esta sustancia altamente tóxica es producida por las cándidas al convertir el azúcar en alcohol. Parte de los efectos del acetildehido son:

·         Formación de sustancias vasoactivas, como la adrenalina, produciendo síntomas como nerviosismo, pánico, miedo, taquicardias y sofocos.

·         Interferencia con los receptores del la acetilcolina, importante para la memoria y el sistema nervioso.

·         Producción de histamina, y por lo tanto, inflamación en cualquier parte del cuerpo.

·         Bloqueo de enzimas metabólicas, lo cual puede llevar a bloqueos en la formación de neurotransmisores, por poner un ejemplo.

·         Destrucción de la vitamina B6, la cual es importante para la protección de las membranas mucosas, el fortalecimiento del sistema inmunitario, el equilibrio del sistema hormonal y la producción de ácido clorhídrico y enzimas digestivas.

·         Depresión del sistema inmunitario.

·         Destrucción del glutatión y la cisteína, necesarios para desintoxicar el organismo.

·         Reacción con la dopamina, lo cual puede causar depresión, insomnio e incapacidad de respuesta ante el estrés.

Por otro lado, las Candidas encajan en los receptores hormonales de las células compitiendo con hormonas, pero también pueden crear receptores de nuestras propias hormonas en sus superficies. Esto puede causar un bloqueo y desequilibrio del sistema hormonal y un sinfín de problemas como síntomas premenstruales, infertilidad y endometriosis, entre otros.

Algunas levaduras como la Cándida krusei y la Parapsilosis producen tiaminosa (una enzima) que destruye la vitamina B1. La falta de esta vitamina puede producir síntomas como irritabilidad, dolores musculares, falta de concentración, dolor de estómago, estreñimiento y taquicardias.

También previene la conversión de la vitamina B6 en su forma activa, piridoxal-5-fosfato. Esto puede causar síntomas como retención de líquidos, depresión, irritabilidad, temblores musculares o calambres, falta de energía y piel muy seca.

Debido al grado de toxicidad en el que se encuentra el paciente con candidiasis, el hígado tiene que filtrar una gran cantidad de químicos. Para que esto ocurra, las dos fases de desintoxicación de este órgano, la fase 1 y 2, requieren nutrientes como el zinc, selenio, cobre, magnesio, vitaminas B y C, glutatión, sulfuro, glicina y ácidos grasos esenciales, que debido a la mala absorción intestinal es muy posible que no se encuentren en las cantidades necesarias para que la desintoxicación se lleve a cabo correctamente. Este proceso de autointoxicación puede agravar el estado del paciente con candidiasis crónica cuando se encuentra en presencia de perfumes, humos u otros químicos inhalantes.

Una vez vista la forma en que funciona esta enfermedad, voy a mencionar los síntomas más comunes en pacientes con candidiasis crónica, que normalmente no han sido diagnosticados:

·         Fatiga

·         Malestar general

·         Dolores de cabeza

·         Distensión abdominal

·         Diarreas y/o estreñimiento

·         Indigestión

·         Ardor estomacal

·         Deseo de comer carhohidratos (dulces, pasta, pan, etc)

·         Depresión

·         Mareo

·         Sensación de resaca por las mañanas

·         Dolor de articulaciones y músculos

·         Molestias vaginales (picores, irritación, heridas etc)

·         Retención de líquidos

·         Insomnio

·         Infecciones crónicas

·         Alergias

·         Picor anal

·         Afonía

·         Congestión nasal

·         Ahogo

·         Problemas de uñas

·         Molestias oculares y de oídos

Las enfermedades y desequilibrios relacionados con una candidiasis crónica son:

·         Enfermedad de Crohn

·         Colitis

·         Síndrome del intestino irritable

·         Artritis reumatoide

·         Lupus

·         Asma

·         Psoriasis y eccema

·         Sinusitis

·         Esclerosis múltiple

·         Fibromialgia

·         Síndrome de la fatiga crónica

·         Hipotiroidismo

·         Hipoglucemia

·         Depresión y estados de ansiedad

·         Anemia

·         Acné

·         Urticaria

·         Alergias

Como vemos, el tema de la candidiasis no se limita a una sintomatología localizada.

DIAGNÓSTICO

Este tema es muy complejo. Las pruebas de laboratorio no garantizan el diagnóstico de una candidiasis crónica intestinal.

En general, la prueba que se utiliza para detectar una candidiasis intestinal es el coprocultivo de heces. Los laboratorios, en esta prueba, a no ser que el médico lo especifique, no buscan cándidas porque la teoría es que estas levaduras en el intestino no son patógenas. Sin embargo, es raro que el médico lo especifique ya que apenas hay conciencia de este tema. Si, por el contrario, el médico o terapeuta especifica que se busquen levaduras, el laboratorio analiza si hay un crecimiento excesivo de éstas basándose en el ojo clínico del laboratorista. Este método no es muy eficaz ya que no siempre el problema radica en la cantidad sino en el estado en que se encuentran las cándidas.

Por otro lado, la mayoría de las células de las cándidas se adhieren a la pared de la mucosa intestinal, por lo cual es difícil que aparezcan en los análisis de heces. Y, en algunos casos, muchas de estas células mueren mientras el especimen se transporta o durante la espera del análisis.

Es importante no descartar la enfermedad, sólo por el hecho de que las pruebas de laboratorio resultan negativas. Es mejor basar el diagnóstico en una evaluación detallada del paciente: síntomas, historial clínico, análisis de su dieta...

En EE.UU. muchos médicos y terapeutas opinan que el protocolo clínico para la candidiasis presenta tan poco riesgo y costo (sobre todo la dieta) que debería considerarse en cualquier enfermedad crónica.

Pasemos a hablar de su tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS

El tratamiento de la candidiasis debe englobar dos puntos principales: su eliminación y su prevención. Por esto, es importante corregir sistemáticamente las causas que contribuyen al desarrollo de esta enfermedad. Mi protocolo lo baso en 4 pasos básicos:

1. PREPARACIÓN. Es vital que debilitemos las cándidas antes de atacarlas con un antifungal. De lo contrario, si éstas están fuertes, podrán combatirlo y con el tiempo se harán resistentes.

La mejor forma de debilitarlas es haciéndolas "pasar hambre". O sea, a través de la alimentación.

Es fundamental eliminar:

·         Productos y alimentos que contengan azúcares o con sabor dulce (azúcar, sacarina, miel, dextrosa, siropes, refrescos, latas de tomate, cereales de la mañana, productos de bollería y pastelería, postres, helados etc). El azúcar en la alimentación, y la propia glucosa de la sangre, son alimentos favoritos de las cándidas.

·         Fruta.

·         Productos lácteos, incluídos los yogures.

·         Alcohol.

·         Levaduras como el pan, pizzas, cubitos del caldo..

·         Patatas, champiñones y setas, calabaza y boniatos.

·         Cacahuetes y pistachos.

·         Productos fermentados como el vinagre, tempeh, salsa de soja, miso, té.

·         Harinas refinadas (arroz blanco, pasta blanca etc).

A cambio, se puede comer

·         Carnes, pescado y huevos.

·         Vegetales.

·         Legumbres.

·         Frutos secos y semillas de calabaza, sésamo y girasol.

·         Arroz, quinoa, trigo sarraceno, amaranto y mijo

·         Tostadas (crackers) de centeno o tortas de arroz.

·         Limón y aguacate.

·         Leche de soja, arroz y avena.

·         Tofu y soja texturizada.

·         Aceite de oliva.

·         Zumos vegetales (excepto de zanahoria y remolacha)

·         Agua embotellada.

Durante el tiempo de cambio en la dieta es muy posible que el paciente empeore temporalmente. Esto es debido a una desintoxicación y también a que las cándidas están "protestando de hambre".

Si el paciente presenta dificultades en la digestión, como por ejemplo, acidez, pesadez estomacal, etc, es importante ayudarle con enzimas digestivas y/o betaína hidrochlorida.

Al cabo de un mes de haber empezado la dieta (y siempre manteniéndola), se puede pasar al segundo paso.

ELIMINACIÓN.

Después de un mes de dieta y ayudas digestivas, es muy posible que se puedan discontinuar las enzimas y la betaína hidrochlorida.

Una vez debilitadas las cándidas , es importante introducir el antifungal que las destruya.

Por el contrario, hoy en día existen muchos antinfugales naturales que no producen efectos secundarios y son realmente eficaces.

Los que mejores resultados han dado en investigación son el ácido caprílico, sello de oro, extracto de semilla de pomelo, ajo, Pau d´Arco, aceite de orégano, ácido undecilénico y un largo etcétera.

En mi experiencia, los mejores antifungales son aquéllos que contienen distintas sustancias antifungales juntas. Es muy importante introducirlos con mucho cuidado, siempre empezando por dosis muy pequeñas y aumentando cada 4 ó 5 días. Si las cándidas se destruyen de golpe se pueden formar muchas toxinas y producir un empeoramiento muy fuerte de los síntomas. A mí me gusta ir cambiando el antifungal, en función de cómo reacciona el paciente, de esta manera se evita el estancamiento durante el tratamiento. Hay terapeutas en EE.UU. que recomiendan 3 ó 4 antifungales diferentes que el paciente deberá ir rotando cada cuatro días. En mi experiencia, es suficiente con cambiar el antifungal cada 4 ó 6 semanas.

En pacientes que tengan mucha sintomatología de desintoxicación, se recomienda darles molibdeno (150 mcg con el desayuno, comida y cena). Este mineral destruye los desechos de las cándidas, conviertiendo el acetildehido en ácido acético que, en el círculo de Krebs, es convertido en energía.

EQUILIBRIO.

Cuando los síntomas que presentaba el paciente han remitido en su mayoría, es muy importante reequilibrar la flora intestinal. Este paso no debe hacerse al principio, ya que cuando la pared intestinal está inflamada puede haber una reacción de intolerancia a las bacterias "amigas". Esto puede causar dermatitis, picores, diarrea, espasmos intestinales y alergias. Además, mientras haya un exceso de cándidas en el intestino los Lactobacillus no pueden crecer y repoblar el tracto intestinal. Es mucho más efectivo disminuir el crecimiento de las cándidas, reducir la inflamación intestinal y entonces repoblar la flora intestinal.

Las bacterias más abundantes son los Lactobacillus acidophilus y los Bifidobacterium bifidum. Estas bacterias se encargan de inhibir el crecimiento de ciertos organismos, como las cándidas.

Se recomienda la ingestión de 1 a 10 billones de L. acidofilus y/o bifidum distribuidos durante el día, un rato antes de las comidas. Es importante escoger una buena marca, porque la manufacturación de un producto de estas características requiere conocimientos sobre su fabricación y manipulación.

Muchas personas me preguntan cómo es que no se permite comer yoghurt con la dieta antifungal, cuando se sabe que los yoghures contienen bacteria "amiga". En primer lugar porque los yoghures, y en general, los productos lácteos contienen lactosa (el azúcar de la leche) y aunque estén fermentados y se supone que la lactosa se ha reducido al máximo, sin embargo, en el proceso suelen añadir leche entera para hacerlos más cremosos; y segundo, porque suelen fabricarlos con las bacterias Lactobacilus bulgaricus o Streptococcus thermophilus, las cuales, aunque ofrecen ciertos beneficios, son visitantes transitorios del aparato digestivo y no colonizan en el colon.

También es importante hablar de la repoblación de la flora vaginal. Los Lactobacillus acidophilus habitan la flora vaginal, y se encargan de mantener el pH ácido fermentando el glucógeno vaginal y convirtiéndolo en ácido láctico.

Existen óvulos y pastillas vaginales para repoblar la flora vaginal.

Es aconsejable hablarle a la paciente de que ciertos espermicidas, como el Noxynol-9 destruye la flora vaginal "amiga".

Otros aspecto importante a tener en cuenta es reestablecer el equilibrio nutricional celular. Ya hemos visto que el paciente con candidiasis crónica normalmente sufre de malabsorción y, por lo tanto, desnutrición celular. Un organismo desnutrido difícilmente dispondrá de un sistema inmunitario sano y fuerte.

Podríamos hablar de todos los nutrientes que fortalecen el sistema inmunitario. Sin embargo, desde el punto de vista de la nutrición ortomolecular, no utilizamos listas de nutrientes específicos para fortalecer el organismo de un paciente. Recurrimos a evaluar sus deficiencias individuales y aconsejamos los suplementos necesarios acorde con sus necesidades bioquímicas particulares. Sin embargo, en mi experiencia, los nutrientes más comúnmente deficientes son la vitamina C, el grupo de las B (especialmente la vitamina B6, B5 y B3), calcio, magnesio, zinc, cromo y los ácidos grasos esenciales de la familia Omega 3.

Las dosis también variarán en función del paciente, pero en términos generales podemos hablar de:

·         Vitamina C, 1000-4000 mg.

·         Vitamina B1, B2 y B3, 100 mg.

·         Vitamina B5, 500 mg.

·         Vitamina B6, 200 mg.

·         Vitamina B12, 100-300 mcg.

·         Ácido fólico, 400-800 mcg.

·         Magnesio, 400 mg.

·         Zinc, 15-60 mg.

·         Cromo, 200-600 mcg.

·         Omega 3, 800-3000 mg.

Hay que tener cuidado de que las vitaminas del grupo B y el cromo no contengan levadura .

No suelo recomendar calcio porque normalmente su deficiencia ocurre en pacientes que curiosamente han tomando lácteos durante muchos años. Esto suele causar un exceso de calcio extracelular (con sus correspondientes calcificaciones) y una sintomatología de deficiencia de calcio intracelular. Así que lo ideal es suplementar durante un tiempo con magnesio y dejar de consumir productos lácteos para que se regularicen los niveles de calcio a nivel celular. Si aún así, al cabo de un tiempo se opta por añadir calcio, las dosis variarán entre 500 - 1000 mg.

De todas formas, es la labor de cada terapeuta y médico evaluar qué nutrientes son prioritarios y cómo administrarlos, si por separado o bien en combinaciones ya preparadas.

A esta altura del tratamiento, es aconsejable empezar a introducir lentamente y con cuidado algunos alimentos como la fruta, patatas, champiñones y ciertos fermentados, y observar si se toleran bien. Esta fase de introducción es muy importante, ya que el paciente se irá dando cuenta claramente de qué tipo de alimentos favorecen su estado de salud y cuáles no. En este periodo, el paciente, debido a su mejoría, suele cometer "infracciones" nutricionales. Éstas casi siempre causan síntomas, no sólamente porque pueden hacer brotar algunos de los síntomas de la candidiasis, sino también porque hay alimentos y sustancias que claramente afectan negativamente a la salud del paciente, independientemente de si sufre de cándidas o no. Éstos suelen ser el azúcar, lácteos, pan y café.

Durante este periodo y gracias a las "infracciones" el paciente se dará cuenta y confirmará que existe una relación muy directa entre la alimentación y su estado de salud. Esto le ayudará a perfilar su tipo de alimentación idónea que implementará de por vida. Este paso es fundamental como prevención de una recaída en el futuro.

 REPARACIÓN.

Una vez que la infección ha remitido, la flora intestinal está equilibrada y el organismo del paciente dispone de una buena dosis de nutrientes, es conveniente introducir ciertos nutrientes para reparar la pared intestinal. Los más efectivos en esta etapa son la vitamina A (7500-20000 u.i.), vitamina E (100-1000 u.i.) y L-Glutamina (500-1500 mg). También los ácidos grasos esenciales, pero normalmente éstos ya los están tomando desde la etapa anterior. Todo estos nutrientes se encargan de reparar, sellar y fortalecer la pared intestinal.

Otro nutriente que se aconseja tomar durante un tiempo es la biotina (300-1000 mcg), para evitar que las levaduras sanas y presentes en el intestino crezcan y pasen de ser inofensivas levaduras a agresivos microorganismos.

El tratamiento de la candidiasis crónica puede durar entre 3 y 8 meses. Hay expertos que opinan que por cada año de candidiasis crónica, se necesita un mes de recuperación. Yo he observado que es bastante acertada esta comparación.

El tratamiento requiere paciencia y mucho apoyo al paciente. Es importante que nosotros, los terapeutas, conozcamos y entendamos bien esta enfermedad y su proceso curativo, porque nuestro apoyo es fundamental para la recuperación del paciente. Durante el tiempo que dure el tratamiento, es normal que hayan altibajos que desmotiven al paciente. Tenemos que avisarle de esto y de los síntomas que posiblemente empeoren en determinadas fases, para que ni se asuste ni crea que está retrocediendo. Es normal que durante este proceso el paciente manifieste emociones que, tal vez, hasta él mismo desconoce. Es bastante común que se exprese con rabia y que la compagine con tristeza.

Al final del tratamiento, el paciente además de sentirse fabulosamente (según dicen, como nunca se habían sentido antes), también ha descubierto su tipo de alimentación ideal, la que le potencia la salud. Esto le servirá como prevención para evitar otra candidiasis, y muchos otros desequilibrios, en el futuro.

Creo que es muy positivo hacer consciente al paciente de que es importante sacar provecho y aprender de la enfermedad. De lo contrario, la sensación que les deja ésta es de vacío y miedo a que se vuelva a repetir. Siempre les digo a mis pacientes que gracias a sus cándidas han aprendido tres cosas muy importantes: saber alimentarse, saber escucharse y conocerse mejor. Tres piezas clave, no sólamente para la prevención de la candidiasis, sino también para conseguir una salud óptima.

Muchas gracias por vuestra atención.